Опыт применения комплексной терапии при лечении больных с синдромом Ашермана

Актуальность. Распространенность синдрома Ашермана (СА) растет и составляет, по различным данным, от 24 до 62% в структуре бесплодия, а эффективное лечение по-прежнему остается предметом научного поиска и изучения вследствие высокой вероятности рецидива заболевания, составляющего до 63%.
Цель исследования: оценка эффективности лечения пациенток с СА при использовании гистероскопического адгезиолизиса в комплексе с орошением полости матки кавитированными растворами, пелоидо- и магнитотерапией.
Методы. В исследование были включены 29 пациенток с СА различной степени тяжести, выявленным при диагностической гистероскопии. Всем пациенткам проведена хирургическая гистероскопия с различными вариантами рассечения внутриматочных синехий и введением противоспаечного барьера. После оперативного вмешательства применялся комплекс лечебно-профилактических мероприятий: циклическая гормональная терапия (эстрадиол/дидрогестерон 2/10 мг) в течение 3–4 циклов, со 2-го месяца после операции – по 5 процедур низкочастотной ультразвуковой кавитации (НЧУЗ) с раствором водного 0,05%-ного хлоргексидина или раствором иммунофана внутриматочно, 2 курса, и интравагинальная пелоидотерапия грязями Мертвого моря в сочетании с магнитотерапией (после завершения курса НЧУЗ), 1–2 курса.
Результаты. Отсутствие синехий после проведенного лечения отмечено у 23 (79,3%) пациенток, рецидив – у 6 (20,7%) в течение 3–4 месяцев после операции. Из 19 пациенток, планировавших беременность, забеременели 10 (52,6%): у 8 – наступила спонтанная беременность, у 2 – в результате ЭКО. Беременность у 7 (70%) пациенток завершилась родами, у 1 – самопроизвольным выкидышем, у 2 – неразвивающейся беременностью.
Заключение. Исследование показало, что комплексный подход с использованием лазерного адгезиолизиса и противоспаечно-
го барьера с последующими реабилитационными мероприятиями позволяет улучшать результаты лечения пациенток с СА.

Введение

Синдром Ашермана (СА) – это патологическое состояние, при котором в полости матки образуются соединительно-тканные сращения (внутриматочные синехии), что сопровождается деформацией полости матки и функциональными нарушениями [1]. Впервые эту патологию упомянул в 1894 г. немецкий акушер-гинеколог Генрих Фритч (Heinrich Fritsc; 1844–1915, Германия) [2]. Затем заболевание было подробно описано в 1948 г. Джозефом Ашерманом (Joseph Asherman; 1889–1968; Чехия–Израиль), который обнаружил, что после повторных выскабливаний стенок полости матки у женщин исчезают менструации и развивается рубцовая ткань (синехии) в области внутреннего зева шейки и/или между внутренними стенками матки [3].

В настоящее время СА не теряет своей актуальности, т.к. сопровождается высокой частотой бесплодия, привычного невынашивания, осложнений беременности, аменореи и гипоменструального синдрома. Патологические изменения в матке наблюдаются в 54% случаев женского бесплодия, в 41% – при нарушениях функции эндометрия [4]. СА встречается при эндометриозе различной степени тяжести, а также может быть причиной привычного невынашивания беременности [5]. А. Baradwan et al. обнаружили, что распространенность СА составляет 4,6% у бесплодных женщин [6]. В мета-анализе A.B. Hooker et al. СА установлен у 19,1% пациенток с выкидышем в анамнезе (в течение года после потери беременности) [7].

Одна из основных причин развития СА – механическая травма эндометрия [8], что возможно во время проведения различных внутриматочных манипуляций: лечебно-диагностическом выскабливании полости матки, хирургическом прерывании беременности, оперативном лечении, использовании внутриматочных контрацептивов, внутриматочных вмешательствах в раннем и позднем послеродовом периодах.

Предположить наличие СА можно на основании жалоб и анамнеза: отсутствие менструации или скудная менструация, предшествующие внутриматочные вмешательства, нарушение менструального цикла, отсутствие беременности (бесплодие I, II), болевой синдром, хронический эндометрит в анамнезе, осложнения в послеродовом периоде (остатки плацентарной ткани, ручное отделение последа, маточное кровотечение) [9].

Ультразвуковая картина СА неспецифична, характеризуется наличием нечетких и неровных контуров эндометрия, прерывистым контуром М-эхо, гипоплазией эндометрия, гипер- и гипоэхогенными тяжами. Сообщается, что трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет очень ограниченные диагностические возможности с чувствительностью 52% и специфичностью 11% относительно гистероскопии [10]. Более информативна гидросонография, благодаря которой синехии визуализируются более четко в виде гипер-эхогенных перегородок, разделяющих полость матки на камеры с анэхогенным содержимым [11]. Контрастная соногистерография имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (98%), но умеренную положительную прогностическую ценность (43%) по сравнению с гистероскопией. При проведении гистеросальпингографии выявляются дефекты наполнения разных форм и размеров [12]. «Золотым» стандартом диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. Во время исследования спайки определяются как белесоватые тяжи разной плотности и длины, а также как грубые сращения, которые соединяют стенки матки между собой [13]. Лечение СА сводится к восстановлению менструальной и репродуктивной функций, что достигается путем рассечения синехий во время гистероскопии тубусом гистероскопа, гистерорезектоскопом, эндоскопическими ножницами и щипцами, диодным лазером, монополярным электродом или биполярным зондом [9–10]. Использование лазера имеет ряд преимуществ: более мягкое воздействие на ткани, снижение риска возникновения ожогов, отсутствие электрохирургических осложнений, качественный гемостаз, возможность удаления патологических образований в труднодоступных местах (дно матки, маточные углы, перешеек, цервикальный канал), возможность выполнения процедуры через манипуляционный канал офисного гистероскопа, в т.ч. в амбулаторных условиях, а также низкая стоимость процедуры.

Актуальная на сегодня проблема лечения СА заключается в высоком риске рецидива, средняя частота которого после оперативного лечения внутриматочных синехий составляет 23–63% [10]. Для профилактики развития рецидивов используются гормональная терапия эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме, при необходимости (инфекционном факторе) – антибактериальная терапия, противоспаечные барьеры на основе гиалуроновой кислоты, физиотерапия, гидролизаты плаценты человека, стволовые клетки [14–16].

Однако вопрос по-прежнему находится в стадии изучения и поиска оптимальных терапевтических воздействий, которые снизили бы риск рецидивов и повысили число успешных беременностей.

Цель исследования: оценить эффективность лечения пациенток с СА при использовании гистероскопического адгезиолизиса в комплексе с орошением полости матки кавитированными растворами, пелоидо- и магнитотерапией.

Методы исследования

Дизайн: проспективное открытое...

Е.Ю. Глухов, Г.Б. Дикке, Е.И. Нефф, В.Е. Глухова, Д.А. Березина