Опыт применения минеральной воды «Нафтуся» Збручанского месторождения в лечении пациентов с мочевыми камнями

01.12.2013
430

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (дир. – проф. О. И. Аполихин); ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (дир. – чл.-корр. РАМН Г. А. Оноприенко)

Исследовали влияние комплексного лечения, включившего слабоминерализованную гидрокарбонатную магниево-кальциевую минеральную воду «Нафтуся» Збручанского месторождения, на мочевую систему 47 взрослых пациентов с мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом в возрасте 24–76 лет и 3 детей разной возрастной категории. Из группы исследования 14 больных выбыли через 1–3 дня после начала лечения в связи с нежелательной реакцией желудочно-кишечного тракта на прием воды, поэтому основную группу составили 36 пациентов. На момент начала исследования камни почек или мочеточников диагностированы у всех больных. Воду взрослым пациентам назначали по 200 г 3 раза в день, детям – по 50–150 мл 3 раза в день за 30–40 мин до еды в течение 7–20 дней. Обследование пациентов проводили с помощью лабораторных, ультразвукового и рентгенологического методов. Выявлено, что на фоне комплексного лечения отхождение мелких камней, их фрагментов и песка происходило на 1–3 дня раньше, чем при применении стандартного лечения. Не отмечено влияния на обмен кальция и неорганических фосфатов. Выявлена тенденция к появлению кристаллурии мочевой кислоты, уменьшению рН мочи. Констатировано статистически значимое снижение лейко- и эритроцитурии. У 60% пациентов обнаружено снижение титра или исчезновение бактериурии. Полученные результаты позволили сделать вывод о целесообразности назначения минеральной воды «Нафтуся» Збручанского месторождения в составе комплексного лечения при воспалительных процессах в мочевой системе и для стимуляции отхождения камней мочеточников, имеющих размеры, позволяющие рассчитывать на их самостоятельное отхождение.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) в настоящее время остается важной медико-социальной проблемой. Данным заболеванием страдает до 12% населения, прежде всего наиболее социально активные группы [1–4]. По данным эпидемиологических исследований, среди мужчин МКБ встречается чаще, чем среди женщин. В последнее время наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости. После первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет варьируется от 27 до 50%. Вероятность рецидива мочевого камня через год составляет 14%, достигая к 10 годам 52–70%. При этом более 60% всех рецидивов имеют место уже спустя 3 года после первого клинического проявления заболевания [5, 6].

В настоящее время разработаны основные принципы консервативного лечения указанной категории больных с позиций доказательной медицины. Несмотря на развитие и совершенствование оперативных технологий (дистанционная и контактная литотрипсия, лапароскопическая уретеролитотомия), актуальным остается консервативное лечение [7]. Еще недавно консервативная терапия заключалась в использовании диуретиков и спазмолитиков, водной нагрузки, а также применения физиотерапевтических процедур. По мере накопления данных о молекулярных основах физиологии транспорта мочи по мочеточнику стал расти интерес к использованию различных фармакологических агентов, которые способствовали бы отхождению камней.

В настоящее время обсуждается возможность использования глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, β-адреномиметиков, прогестинов и их аналогов [8, 9]. Наибольшее внимание уделяется изучению возможности применения α1- адреноблокаторов.

В большинстве случаев консервативное лечение предусматривает потребление большого количества жидкости, диетотерапию и прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на коррекцию обмена камнеобразующих веществ и купирование воспалительного процесса [10–14]. На протяжении десятилетий и даже столетий в урологической практике также используют бальнеологический лечебный фактор [15, 16]. Широко известны минеральные воды «Славяновская», «Смирновская» (Железноводск, Россия), «Нафтуся» (Трускавец, Украина). Первые две относятся к слабоминерализованным углекислым сульфатно-гидрокарбонатным натриево-кальциевым водам, «Нафтуся» – к слабоминерализованным гидрокарбонатным магниево-кальциевым водам [15]. Названные минеральные воды рекомендуют при многих заболеваниях, в том числе при мочекаменной болезни. Их назначают для стимуляции отхождения мелких конкрементов из мочевых путей, при наличии инфекционно-воспалительного процесса, а также после оперативных вмешательств по поводу уролитиаза. Однако есть еще «Нафтуся» Збручанского месторождения в Хмельницкой области (Украина). Ее особенностью по сравнению с «Нафтусей» Трускавецкого месторождения является содержание в большем количестве органического компонента, основной составляющей которого являются углеводородные соединения, относящиеся к классу битумов.

Целью исследования было оценить влияние комплексного лечения, включившего минеральную воду «Нафтуся» Збручанского месторождения, на состояние мочевой системы больных МКБ и хроническим пиелонефритом: функциональное состояние почек, состояние обмена камнеобразующих веществ, течение хронического пиелонефрита и ее эффективность в качестве литокинетического средства.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 50 больных МКБ и хроническим пиелонефритом. Из группы исследования 14 больных выбыли через 1–3 дня после начала лечения в связи с нежелательной реакцией желудочно-кишечного тракта на прием воды, поэтому основную группу составили 36 пациентов, получавших минеральную воду «Нафтуся» в качестве дополнения к общепринятому индивидуально назначаемому лечению в течение 7–20 дней. Среди пациентов было 16 мужчин и 17 женщин в возрасте от 24 до 76 лет, а также 3 детей в возрасте 2, 8 и 13 лет (1 мальчик и 2 девочки). Длительность заболевания варьировалась от года до 25 лет. Всем больным до и по окончании приема воды было проведено комплексное обследование, включившее лабораторные, ультразвуковые и при необходимости – рентгенологические методы. На момент начала исследования мочевые камни (в том числе у 7 пациентов коралловидные) и/или их фрагменты (после дистанционной ударно-волновой литотрипсии – ДУВЛ) выявлены у всех больных, у 3 из них камни локализовались в мочеточнике. Размер конкрементов колебался от 0,4 до 11,0 см. У 32 больных функциональное состояние почек оценено как нормальное. Четверым диагностировали снижение клиренса эндогенного креатинина от 60 до 44 мл/мин. Бактериурия диагностирована 24 больным. По результатам общего клинического анализа крови и мочи у 3 пациентов констатировано обострение хронического пиелонефрита. Показания к назначению минеральной воды: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии или активной стадии; наличие камней или их фрагментов в почках и/или мочеточниках.

Минеральную воду взрослым больным назначали по 200 мл 3 раза в день, пациентам 2, 8 и 13 лет – по 50 мл 3 раза в день, 100 мл 3 раза в день и 150 мл 3 раза в день соответственно за 30–40 мин до еды.

Влияние минеральной воды «Нафтуся» Збручанского месторождения на организм оценивали по следующим показателям: данным опроса, общего клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови и мочи, микробиологического исследования мочи; результатам ультразвукового и рентгенологического исследования почек и мочеточников.

Анализ данных осуществлен с помощью параметрических и непараметрических методов математической статистики [17]. В выборку для статистического анализа вошли данные обследования взрослых пациентов.

Результаты и обсуждение. Установлено, что изменений в локализации и размерах камней почек при их исходных размерах от 0,4 до 11,0 см на фоне приема минеральной воды «Збручанская Нафтуся» не происходило. Однако в одном наблюдении выявлена окклюзия лоханочно-мочеточникового сегмента камнем, до приема воды локализовавшимся в лоханке, и развитие острого пиелонефрита, что потребовало выполнения экстренного открытого оперативного вмешательства. Результаты обследований 8 больных, 6 из которых перенесли ДУВЛ по поводу камней почки и 2 – по поводу камней мочеточника на момент начала исследований, показали следующее: после дробления камней почек у 2 пациентов обильно выходил песок, у 1 больного на 1-е сутки отошел крупный фрагмент до 0,4 см и у 1 – в течение 4 сут отошли все фрагменты камня размером 0,7 см, находившегося до ДУВЛ в нижней чашечке. У одного пациента после дистанционной литотрипсии мочеточника на 3-и сутки отошел фрагмент 0,4 см, у другого больного фрагменты камня переместились из верхней в среднюю треть мочеточника. По сравнению с ранее полученными данными [18, 19] о сроках отхождения фрагментов камней из мочеточников после ДУВЛ данный процесс происходил на 1–3 дня раньше.

Возможное влияние комплексного лечения, включившего «Нафтусю», на обмен веществ изучали по 13 биохимическим показателям крови и мочи, отразившим функциональное состояние почек, состояние электролитного обмена, метаболизм камнеобразующих веществ, и данным общего клинического анализа мочи (табл. 1). Установлено, что прием минеральной воды не оказывал действия на функциональное состояние почек, о чем свидетельствуют показатели содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, клиренс эндогенного креатинина. У двоих из четырех пациентов со сниженной функциональной способностью почек не было отмечено ее изменений, и у двоих наблюдали повышение клиренса эндогенного креатинина. Необходимо отметить отсутствие изменений указанных параметров у трех пациентов детского возраста (у ребенка двух лет определена только сывороточная концентрация мочевины и креатинина). Не выявлено также динамики показателей обмена камнеобразующих веществ: общего кальция, мочевой кислоты, неорганических фосфатов. На фоне приема «Нафтуси» в составе комплексного лечения увеличивалась или оставалась без изменений кислотность мочи; отмечалась тенденция к появлению кристаллурии мочевой кислоты; стабильным, в пределах нормы, оставалось содержание глюкозы в моче. Что касается показателей инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе (табл. 2), установлено, что не изменилось содержание в крови лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, хотя у единичных больных количество палочкоядерных нейтрофилов снизилось. В параметрах общего клинического анализа мочи выявлено статистически значимое снижение степени лейко- и эритроцитурии при исходных повышенных их уровнях. Содержание белка в утренней моче не изменялось. При микробиологическом исследовании мочи у 60% больных констатирован положительный эффект – снижение титра или исчезновение бактериурии; у 10% больных микробиологическое состояние мочи оставалось без изменений, у 20% отмечено увеличение титра бактериурии и у 10% происходила смена возбудителя с сохранением титра бактериурии.

Как было сказано выше, исходно в исследование вошли 50 пациентов, которым в дополнение к стандартному лечению была назначена минеральная вода «Нафтуся» Збручанского месторождения. Однако на первые сутки приема воды у 14 (28%) пациентов отмечены неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, проявившиеся тошнотой (8 пациентов), неприятными ощущениями в животе, болью в области желудка (6), вздутием живота (4 пациента) и появлением жидкого стула (2). Ни у одного из детей не было отмечено побочных эффектов при применении «Нафтуси», что позволяет рассматривать возможность ее использования в детской урологической практике.

В большинстве отечественных и зарубежных руководств по урологии применение минеральных вод пациентами с мочекаменной болезнью трактуется неоднозначно. Не определены порядок и последовательность их назначения, отсутствуют сравнительные исследования, соответствующие требованиям доказательной медицины. Как правило, бальнеологическое лечение осуществляется, исходя из личных пристрастий пациента либо предпочтений врача. Вместе с тем полиэтиологичность и широкая вариабельность клинических форм мочекаменной болезни ставят перед врачом-урологом непростую задачу выбора комплексного лечения, направленного, с одной стороны, на возможно быстрое избавление пациента от имеющегося у него конкремента с нанесением наименьшего вреда организму в целом, с другой – определение комплекса мер, препятствующих возникновению рецидива мочекаменной болезни в будущем.

Выводы

  1. Минеральная вода «Нафтуся» Збручанского месторождения, особенностью которой является содержание в большом количестве органической составляющей, не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние почек больных МКБ и хроническим пиелонефритом.
  2. Минеральная вода «Нафтуся» Збручанского месторождения улучшает процессы уродинамики: способствует отхождению из мочеточников мелких конкрементов и фрагментов камней после ДУВЛ, размеры которых позволяют рассчитывать на их самостоятельное отхождение.
  3. Комплексное воздействие, включающее стандартное лечение и минеральную воду «Нафтуся» Збручанского месторождения, снижает выраженность воспалительного процесса в мочевой системе.
  4. Комплексное лечение с использованием минеральной воды «Нафтуси» может сопровождаться повышением кислотности мочи.
  5. При назначении минеральной воды «Нафтуся» Збручанского месторождения больным сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, холециститом) показана консультация гастроэнтеролога с целью объективной оценки состояния желудочно-кишечного тракта пациента и возможности применения указанной воды.

Список литературы

  1. Руководство по урологии в 3 т. Под ред. Н.А. Лопаткина. М., Медицина. 1998.
  2. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: «Питер», 2000, C. 384.
  3. Assimos D.G. Nephrolithiasis in patients with urinary diversion. J. Urol. 1996;155(1):69–70.
  4. Nelson W.K., Houghton S.G., Milliner D.S. et al. Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 2005;1(5):481–485.
  5. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2010;1:4–11.
  6. Tiselius H.-G. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int. 200;91:758–767.
  7. Morse R.M., Resnik M.I. Ureteral calculi: Natural history and treatment in era of advanced technology. J. Urol. 1991;145:263.
  8. Porpiglia F., Destefanis P., Fiori C. et al. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology. 2000; 56: 579–583.
  9. Porpiglia F., Vaccino D., Billia M. et al. Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? Eur. Urol. 2006; 50(2):339–344.
  10. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Возможности применения канефрона Н для лечения и профилактики мочекаменной болезни. Русский медицинский журнал. 2007; 15(13):1–4.
  11. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Пособие для врачей. М., 2006. 21 с.
  12. Borghi L., Meschi T., Schianchi T. et al. Urine volume stone risk factor and preventive measure. Nephron. 1999;81(3):31–37.
  13. Breslau N.., Brinkley L., Hill K. et al. Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988;66(5):140–146.
  14. Яненко Э.К., Константинова О.В., Чудновская М.В. и др. Диспансеризация больных кальций-фосфатным уролитиазом. Сб. трудов: Амбулаторная урология. М., 1994. C. 89–94.
  15. Большая медицинская энциклопедия. М.: «Медицинская энциклопедия», 1960. Т. 18. С. 600–615.
  16. Нестеров Н.И., Дзеранов Н.К., Ли А.А. и др. Применение физических и бальнеологических факторов в медицинской реабилитации больных мочекаменной болезнью, леченных дистанционной литотрипсией: Пособие для врачей. М., 1999. 20 c.
  17. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., «Медицина», 1978. С. 296.
  18. Гапоненко А.Д., Доста Н.И., Ниткин Д.М. и др. Возможности применения препарата Уролесан в лечении заболеваний мочевой системы. Медицинские новости. 2012;4:61–64.
  19. Gravas S, Tzortzis V, Karatzas A. The use of tamsulosin as adjunctive treatment after ESWL in patients with distal ureteral stone: do we really need it? Results from a randomised study. Urol Res. 2007;35:231–235.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В. В. Дутов – д.м.н., профессор; тел. 8(910) 451-45-27

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь