Опыт применения препарата Интралипид при ранних репродуктивных потерях

Жировая эмульсия интралипид, содержащая ω-6 и ω-3 жирные кислоты, на протяжении 60 лет является золотым стандартом парентерального питания. На сегодняшний день имеется 30-летний опыт применения интралипида при иммунологическом факторе ранних репродуктивных потерь; доказана роль ω-6 и ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в созревании ооцитов и имплантации эмбриона, в балансе синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и в снижении цитотоксичности NK-клеток. Учитывая сопоставимую эффективность интралипида и внутривенных иммуноглобулинов, жировая эмульсия была представлена как перспективный и доступный метод лечения привычного выкидыша и нарушений имплантации в программах ЭКО. В научных источниках имеются противоположные данные об эффективности введения препарата «Интралипид» при повторных имплантационных потерях. Это связано с определением показаний для его назначения, выбором критериев для оценки эффективности данной терапии. В статью включены данные 25 научных оригинальных исследований с 1991 по 2021 гг., в которых представлены различные результаты терапии препаратом «Интралипид». Описан предполагаемый механизм его действия на ранних сроках беременности и кратко изложен материал об истории открытия, классификации и метаболизме жировых эмульсий.
Заключение: Накопленное депо эссенциальных ω-3 ПНЖК в преконцепционный период способствует оптимальному развитию мозга плода и органов зрения и, по данным многочисленных исследований, профилактирует развитие «больших акушерских синдромов». Таким образом, внутривенное введение жировых эмульсий оказывает положительное влияние на наступление и пролонгирование беремен­ности.

Ранние репродуктивные потери (РРП) – актуальная проблема современного мира, которая объединяет сходные по этиопатогенезу патологии, такие как привычный выкидыш и повторные неудачи имплантации в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Успешность вспомогательных репродуктивных технологий уже десятилетиями остается на уровне 30% [1]. Вероятно, на анеуплоидию эмбрионов приходится большинство неудачных циклов ЭКО [2], однако доимплантационный генетический скрининг и перенос только генетически нормальных эмбрионов по-прежнему дает вероятность успеха только в 60% [3], что обуславливает необходимость поиска новых эффективных методов лечения, улучшающих имплантацию и исходы беременности. Имплантационная недостаточность эндометрия может приводить к повторным выкидышам с частотой 1–5% [4–6]. Более чем в половине случаев причина РРП неясна, что затрудняет персонифицированный подбор терапии. Ключевыми факторами риска РРП являются генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические нарушения [7–9], а также мужской фактор, стресс, воздействие экологии, дефицит биодоступных форм значимых микронутриентов, особенно активных фолатов и эссенциальных жирных кислот. По данным некоторых авторов, более 80% повторных ранних потерь плода обусловлено иммунологическими причинами [10]. К современным методам регуляции нарушения иммунного гомеостаза относится иммуноэфферентная терапия: иммуноцитотерапия [11], внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ) [12], применение плазмафереза [13] и внутривенное введение жировых эмульсий [14]. Жировая эмульсия интралипид изначально использовалась при патологии репродукции как альтернатива ВВИГ, так как эффективность их использования, по данным некоторых авторов, сопоставима [15]. Кроме того, он является дешевым парентеральным питанием, разрешенным к применению во время беременности, с отсутствием противопоказаний и минимальными побочными действиями. В научных источниках имеются противоположные данные об эффективности введения препарата «Интралипид» при повторных импланта­ционных потерях; это связано с определением показаний для его назначения, выбором критериев для оценки эффективности данной терапии [16, 17].

История открытия, состав жировой эмульсии, метаболизм и функции

Жировая эмульсия представляет собой коллоидную дисперсную систему «масло в воде». Вода является доминирующей фазой, в которой триглицериды распределены в виде эмульгированных частиц с помощью фосфолипидов. Жировая эмульсия состоит из частиц размером 100–500 нм, которые напоминают хиломикроны. Фосфолипиды выполняют функцию эмульгатора, их получают преимущественно из яичного желтка. Эмульсии в своем составе содержат полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейств ω-3 и ω-6, некоторые витамины (Е, К), продукты перекисного окисления и фитостеролы.

Метаболизм жировой эмульсии осуществляется в 4 стадии.

1. Связывание частиц жировой эмульсии с аполипопротеинами, которые переносятся эндогенными липопротеинами высокой плотности (ЛПВП).

2. Гидролиз значительной части триглицеридов с помощью фермента липопротеинлипазы в эндотелиальном участке большинства внепеченочных тканей. В ходе гидролиза уменьшаются размеры частиц, а освободившиеся жирные кислоты потребляются клетками близлежащих тканей и высвобождаются в кровоток в виде неэстерифицированных жирных кислот, связанных с альбумином.

3. Обмен триглицеридов и эфиров холестерина с богатыми холестерином эндогенными липопротеинами низкой плотности и ЛПВП с помощью белка, переносящего эфиры холестерина.

4. Утилизация жирных кислот и частиц триглицеридов (ТГ). При внутриклеточном гидролизе ТГ высвобождаются жирные кислоты, которые затем включаются в мембранные фосфолипиды. Поглощение печенью ТГ и эфиров холестерина стимулирует образование в печени аполипопротеина В-100 и освобождение в кровоток липопротеинов очень низкой плотности [18].

В 1961 г. Arvid Wretlind впервые представил миру безопасную внутривенную жирную эмульсию – интралипид, которая уже 60 лет остается золотым стандартом парентерального жирового питания (таблица). Интралипид относится к I поколению жировых эмульсий, приготовленных на основе соевого масла. Основной характеристикой первого поколения является наличие только длинноцепочечных триглицеридов (Long Chain Triglycerides, LCT), которые отлично снабжают организм человека незаменимыми жирными кислотами (ПНЖК), особенно линолевой (ω-6) и а-линоленовой (ω-3). Основными функциями ПНЖК является их участие в формировании фосфолипидов клеточных мембран и синтез эйкозаноидов. Линолевая кислота (ЛК) является родоначальником ω-6 жирных кислот. Эйкозаноиды, происходящие из этой серии жирных кислот: простагландин Е1, простагландин Е2, тромбоксан А1 и тромбоксан А2. А-линоленовая кислота (АЛК) является родоначальником ω-3 жирных кислот. Из этой группы происходят следующие эйкозаноиды: простагландин Е3, тромбоксан А3, простациклин.

Беспалова О.Н., Жернакова Т.С.