Опыт применения ультразвуковой кавитации у пациенток с хроническим эндометритом перед проведением программы эко

Цель. Оценка эффективности терапии пациенток с «тонким» эндометрием перед проведением программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с помощью метода орошения полости матки лекарственными растворами, обработанными низкочастотным ультразвуком.
Материалы и методы. Обследованы 46 женщин с неудачными попытками ЭКО и выявленным снижением М-Эха. Пациентки после обследования, включавшего сонографическую оценку толщины, структуры эндометрия и гемодинамики его сосудов, гистероскопию, гистологическое и иммуногистохимическое исследования эндометрия, получали терапию путем орошения полости матки лекарственными растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком (всего 3 курса). 42 пациенткам с положительной динамикой толщины эндометрия по окончании лечения проведено ЭКО. Результаты оценивались по динамике толщины эндометрия, определенной с помощью сонографии до и после лечения, наступлению беременности после ЭКО и ее исходам.
Результаты. Толщина эндометрия (данные М-эха) до лечения составила 5,8±1,1 мм, после лечения – 8,7±0,9 мм. Клиническая беременность была зарегистрирована у 40,5% пациенток, вступивших после лечения в протокол вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Из них срочные роды произошли у 76,5% пациенток, выкидыш – у 5,9%, неразвивающаяся беременность – также у 5,9%. 2 пациентки (11,8%) на момент написания статьи продолжали вынашивать беременность.
Заключение. Применение метода ультразвуковой кавитации у пациенток с «тонким» эндометрием позволяет добиться увеличения толщины эндометрия и восстановления его структуры, улучшить гемодинамические показатели маточного кровотока, а главное – повысить эффективность программы ЭКО. Частота наступления беременностей свидетельствует об эффективности воздействия растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, на патогенез хронического эндометрита как причину бесплодия.

Ключевыми факторами успеха программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являются наличие эмбриона хорошего качества, эндометрия адекватной толщины и рецептивности, а также успешное их взаимодействие в период «окна имплантации» [1–4]. В настоящее время продолжает проводиться оценка фертильных возможностей женщин с так называемым «тонким» эндометрием, но нужно уточнить, что данное понятие не унифицировано. Разные ученые принимают во внимание не только лишь толщину эндометрия (ТЭ) меньше нижнего норматива к концу пролиферативной фазы менструального цикла (МЦ), но и значение ТЭ, при которой, по их данным, происходит достоверное падение частоты успешных имплантаций, и, соответственно, приводят различную частоту распространенности данного состояния. В литературе представлен ряд выраженно варьирующих данных о минимально необходимой ТЭ в период «окна имплантации» для успешного наступления беременности – от 5 до 8 мм [5–9]. Однако большинство исследователей на сегодня определяют ультразвуковые значения М-Эха 8–12 мм как оптимальные для нидации эмбриона [9–11].

Воспаление и ятрогения – наиболее распространенные факторы, воздействие которых на репродуктивную сферу может быть причиной «тонкого» эндометрия. Наиболее частой причиной функционально неполноценного эндометрия является хронический эндометрит (ХЭ) [12, 13].

У пациенток, проходящих лечение в программе ЭКО, ХЭ выявляется в половине случаев [3, 14].

Диагностика ХЭ в настоящее время основывается на ультразвуковых, гистероскопических, морфологических и иммуногистохимических данных [13, 15, 16].

Среди неинвазивных методов оценки ХЭ используется трансвагинальная ультрасонография, позволяющая оценивать ТЭ и эхогенность ткани. В настоящее время установлено, что ТЭ менее 7 мм в отсутствие его структурности на момент переноса бластоцисты является неоптимальной в протоколах ВРТ. Анализ гемодинамики сосудов матки с помощью цветного допплеровского картирования, так же, как и измерение ТЭ и ультразвуковая картина строения эндометрия (наличие или отсутствие трехслойной структуры), обладает прогностическим значением в отношении имплантации [5, 17]. В частности, при эхографической оценке маточного кровоснабжения особое внимание акцентируется на степени и симметрии васкуляризации миометрия, визуализации всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточных, аркуатных, радиальных, базальных, спиральных артерий), наличии как систолической, так и диастолической составляющей кровотока в исследуемых сосудах, уровнях показателей уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока: пульсационного индекса, индекса резистентности, систоло-диастолического соотношения [18, 19].

Скрининговая (офисная) гистероскопия позволяет уточнить наличие или отсутствие внутриматочных изменений, которые часто могут сопровождаться формированием «тонкого» эндометрия (признаки ХЭ, аномалии развития, перегородки, синехии) [13, 20, 21].

Золотым стандартом диагностики ХЭ являются морфологические критерии, которые включают наличие плазматических клеток и лимфоидных воспалительных инфильтратов, стромального фиброза, склероза стенок базальных артерий [22].

Материал для гистоморфологического исследования и верификации диагноза может быть получен при гистероскопии, сопровождающейся пайпель-биопсией эндометрия. При этом забор проводят в среднюю пролиферативную фазу – на 7–10-й день обычного 28-дневного МЦ.

В дополнение к морфологическим методам используются иммуногистохимические (ИГХ) методы. Наиболее значимыми для диагностики ХЭ являются увеличение числа моноцитов/макрофагов (CD14+) и NK-клеток (CD56+), а также появление плазматических клеток (CD138+) [23–25].

По данным отечественных и зарубежных авторов, основой патогенеза «тонкого» эндометрия при ХЭ является нарушение его созревания вследствие фиброзирования стромы и ухудшения васкуляризации, что с иммуноморфологической точки зрения проявляется очаговым склерозом стромы, уменьшением плотности расположения сосудов, снижением экспрессии многочисленных цитокинов, регулирующих процессы жизнеобеспечения клеток эндометрия, васкуло- и ангиогенез: лейкемия-ингибирующих факторов (Leukemia Inhibitory Factor – LIF), LIF-R, мембранног...

Хабаров С.В., Горская О.С., Русанова Г.П.