Опыт применения ультразвуковой оценки факта отделения плаценты

Цель. Изучить перспективы применения ультразвуковой оценки факта отделения плаценты. Материалы и методы. Исследование включало проспективный анализ времени отделения плаценты, а также объема общей кровопотери в зависимости от метода оценки факта отделения плаценты. В качестве перспективного метода оценки, объективно отражающего полное отделение плаценты, рассматривалось динамическое ультразвуковое исследование матки в третьем периоде родов.
Результаты. Продолжительность третьего периода родов при оценке стандартных признаков отде- ления плаценты составила 12,0 (11,4; 12,5) минут, при ультразвуковой оценке – 9,0 (8,7; 9,8) минут. При этом кровопотеря в группах, в которых проводилась оценка стандартных признаков, на 60,0 (55,8; 61,2) мл превышала таковую в группе с ультразвуковой оценкой факта отделения плаценты. Заключение. Результаты полученных исследований подтвердили целесообразность применения уль- тразвукового исследования для определения факта отделения плаценты, что способствует сниже- нию объема общей кровопотери и длительности третьего периода родов.

До недавнего времени в медицинском сообществе существовали два подхода к ведению третьего периода родов: выжидательная тактика и активное ведение [1]. Выжидательная тактика предполагала самостоятельное рождение последа под действием силы тяжести и периодически возникающих сокращений матки [1, 2]. Активное ведение третьего периода родов включает использование утеротоников, раннее пересечение пуповины и контролируемые тракции за пуповину [1]. Согласно заключению ВОЗ, активное ведение третьего периода родов способствует уменьшению объема кровопотери, снижает длительность третьего периода родов и риск развития послеродового кровотечения [1, 3]. Между тем, раннее пересечение пуповины приводит к гиповолемии у новорожденного, повышает риск развития анемии, что исключает возможность рутинного применения данной манипуляции [1]. Учитывая то, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, от их применения неподготовленными специалистами следует воздержаться и ограничить активное ведение родов рутинным введением окситоцина [4]. Интенсивные тракции за пуповину могут привести не только к обрыву пуповины, но и к ятрогенному вывороту матки, сопровождающемуся развитием не только кровотечения, но и болевого шока [4, 5].

Современные клинические рекомендации предполагают оценку в третьем периоде родов следующих признаков отделения плаценты: Шредера, Альфельда, Клейна и Кюстнера–Чукалова [4]. В связи с повсеместным введением утеротонических средств в начале третьего периода родов признак Шредера фиксировать не представляется возможным. Между тем, признаки Довженко, Штрассмана, Микулича-Радецкого, Гогенбихлера и Россье не получили широкого распространения в практике [2, 3]. О факте отделения плаценты чаще судят не по одному, а по сочетанию двух и более признаков [2, 3]. Основным недостатком оценки признаков отделения плаценты является их субъективность: эффективность данной оценки напрямую зависит от опыта и знаний врача, его внимательности, остроты зрения, а иногда и от темперамента медицинского персонала. Ущемление последа вследствие спазма шейки матки может скрываться под маской отделения плаценты по Дункану [2]. Между тем, безрезультатные попытки выделения неотделившегося последа также являются фактором риска развития кровотечения [2]. Задержка отделившегося последа в полости матки приводит к увеличению объема кровопотери за счет расширения полости матки [2, 6]. Поэтому актуальным является поиск метода своевременной оценки факта отделения плаценты, что гипотетически позволит снизить объем кровопотери.

Krapp M. et al. предложили методику определения факта отделения плаценты, которая основывалась на проведении цветовой допплерографии сосудов плацентарной площадки [7]. Прекращение кровотока в проекции сосудов базальной мембраны плаценты свидетельствовало о полном отделении плаценты. Также авторы выделяли период отслоения плаценты от стенок матки и период изгнания. О начале периода изгнания свидетельствовало смещение последа в полость влагалища. Между тем, авторы в основном позиционировали данную методику, как метод диагностики врастания плаценты и не предполагали ее рутинное использование в качестве метода, позволяющего снизить объем послеродовой кровопотери [7]. По данным когортного исследования Edwards H. et al., задержка отделившегося последа в полости матки является сильным предиктором для увеличения объема послеродовой кровопотери, а увеличение продолжительности третьего периода родов – слабым [8].

В случае наличия анемии средней и тяжелой степени, даже при незначительной кровопотере в родах, возникает необходимость заместительной трансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами донорской крови и, соответственно, возрастает потенциальный риск осложнений, связанных с аллогенными гемотрансфузиями [9]. Кроме того, наличие анемии ассоциируется с увеличением частоты осложнений и длительности пребывания в стационаре после родоразрешения, что приводит к повышению стоимости затрат на проводимое лечение [9]. Следовательно, перед акушерством в настоящее время стоит вопрос о возможности минимизации объема послеродовой кровопотери в условиях предупреждения акушерской агрессии [1].

Поэтому целью исследования явилось изучение перспектив применения динамической ультразвуковой оценки факта отделения плаценты в третьем периоде родов.

Материалы и методы

Иссл...

Мудров В.А.