Опыт применения валсартана/сакубитрила у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Обоснование. Около 33,5 млн пациентов страдают фибрилляцией предсердий (ФП), которая вызывает различные осложнения и увеличивает смертность и инвалидность. По сравнению с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и сартанами ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) может еще больше улучшить прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Однако связь между терапией АРНИ и риском рецидива ФП в настоящее время неизвестна. Цель исследования: оценить влияние комбинации валсартана/сакубитрила (В/С) на возникновение эпизодов ФП у пациентов с ХСН и сахарным диабетом 2 типа (СД2). Методы. Под наблюдением находились 53 больных СД2 и пароксизмальной формой ФП. У всех пациентов была ХСН II–III функциональных классов (ФК) с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)<50%. Всем рекомендовали стандартные изменения образа жизни, назначалась соответствующая сахароснижающая и органопротективная терапия. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (19 больных, принимали В/С в стартовой дозе 100 мг/сут с последующим увеличением ее до 400 мг/сут) и 2-я группа (34 больных, получали лозартан в стартовой дозе 50 мг/сут с увеличением до 150 мг/сут). До включения в исследование и спустя 11,3 (5,2) месяца наблюдения проводились клинико-лабораторные исследования, в динамике выполняли эхокардиографию (Эхо-КГ) с тканевым допплером (ТД) и холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). Результаты. Все пациенты удовлетворительно переносили назначенное лечение. В течение последних 5 месяцев перед завершением наблюдения эпизоды ФП имели место достоверно реже у лиц 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы: 4 (21,1%) против у 17 (50%), р<0,05. У лиц обеих групп в ходе наблюдения было отмечено достоверное снижение индекса объема левого предсердия, функционального класса ХСН, уровня гликированного гемоглобина, увеличение ФВ ЛЖ; улучшение диастолической функции ЛЖ (по данным Эхо-КГ с ТД). Причем эти положительные изменения были достоверно более выражены в 1-й группе по сравнению со 2-й (р<0,05). Заключение. Комбинация В/С по сравнению с лозартаном у пациентов с ХСН в сочетании с СД2 и пароксизмальной формой ФП характеризовалась удовлетворительной переносимостью, ассоциировалась со снижением частоты рецидивов аритмии, а также вызывала более значимые благоприятные изменения в клинико-лабораторных и инструментальных показателях.

Обоснование

Фибрилляция предсердий (ФП) – это тахиаритмия с нескоординированной активацией предсердий и их неэффективным сокращением. Во всем мире 33,5 млн пациентов страдают от ФП, которая является наиболее распространенным типом аритмии и приводит к таким осложнениям, как мозговые инсульты и сердечная недостаточность. Это приводит к существенному росту инвалидности и смертности [1, 2].

Возникает необходимость в изучении более эффективного лечения ФП. Большинство пациентов имеют высокий риск рецидива ФП после кардио-версии классическими антиаритмическими препаратами. С развитием технологий радиочастотная катетерная аблация (РЧА) постепенно становилась эффективным методом лечения ФП, но частота рецидивов все еще составляет около 30%. С учетом достаточно высокой вероятности рецидива ФП на фоне приема классических антиаритмических препаратов и РЧА все большее внимание уделяется лечению ФП, которое могло бы механически противодействовать ремоделированию предсердий и, следовательно, теоретически замедлять возникновение, поддержание и прогрессирование ФП [3, 4].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартаны изучали в экспериментальных исследованиях для выявления возможности предотвращения электрического и структурного ремоделирования при ФП. Однако в клинической практике иАПФ/сартаны часто играют роль лишь в первичной профилактике для снижения частоты первых эпизодов ФП у пациентов с сердечной недостаточностью. Среди пациентов, уже имеющих пароксизмальную форму ФП, иАПФ/сартаны, по-видимому, не являются эффективным лечением для вторичной профилактики рецидивов ФП [5, 6].

Ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) – относительно новая группа лекарственных препаратов. В отечественной аптечной сети имеется единственный представитель этого класса – комбинация представителя сартанов – валсартана и ингибитора неприлизина сакубитрила (их сочетание в одной лекарственной форме обозначено производителем как надмолекулярный комплекс). Сочетание валсартан/сакубитрил (В/С) обладает рядом ценных свойств для лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), включая улучшение параметров систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ), уменьшение клинических проявлений ХСН и улучшение прогноза. В дополнение к этому на лиц с сахарным диабетом (СД) оказывает благоприятные метаболические действия, такие как снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) [7, 8].

Сакубитрил является ингибитором неприлизина. Неприлизин представляет собой фермент эндопептидазу, которая присутствует в различных тканях организма, включая эндотелиальные, эпителиальные и гладкомышечные клетки сосудов, миокардиоциты, жировые клетки, β-клетки островкового аппарата поджелудочной железы и др. Эндопептидаза участвует в лизисе более 50 вазоактивных пептидов, в т.ч. натрийуретических пептидов, брадикинина, ангиотензинов(1–7), глюкагона, глюкагоноподобного пептида-1, В-цепи инсулина, вазоактивного интестинального пептида и пр. Способность ингибиторов неприлизина повышать уровни этих вазоактивных пептидов с патофизиологической точки зрения выглядит весьма привлекательно как потенциальный инструмент в лечении больных ХСН, в т.ч. при наличии у них СД [9].

В крупном проспективном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) PARADIGM-HF (8442 больных ХСН II–IV функциональных классов [ФК], средний возраст – 64 года, средняя фракция выброса – ФВ ЛЖ – 29%, из них постинфарктных – 43%, с СД 2 типа [СД2] – 35%, продолжительность исследования в среднем – 27 месяцев) применение этого препарата по сравнению с эналаприлом (в добавление к оптимальной медикаментозной терапии) показало следующие впечатляющие благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый прогноз (все изменения достоверны): снижение первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность+госпитализации по поводу декомпенсации ХСН) на 20%, уменьшение общей смертности на 16%, снижение сердечно-сосудистой смертности на 20%, снижение числа госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН на 21%, снижение риска развития внезапной смерти на 20%, уменьшение клинических проявлений ХСН [10].

Несколько исследований показали, что АРНИ могут уменьш...

Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Приколота А.В., Приколота О.А., Михайличенко Е.С., Голодников И.А., Багрий О.Н.