Опыт самопроизвольного родоразрешения женщин с рубцом на матке после миомэктомии

Цель исследования. Определить клинические и морфологические критерии состоятельности рубца после перенесенной операции миомэктомии, чтобы сформировать группы беременных и рожениц для последующего родоразрешения через естественные родовые пути и выявить целесообразность гормональной реабилитации дроспиренон-содержащим контрацептивом мидиана в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Проспективное исследование 115 беременных и рожениц с рубцом на матке после предшествующей миомэктомии и 60 пациенток после перенесенной миомэктомии, которым проводилась гормональная реабилитация мидианой.Морфометрия и исследование состояния микроциркуляции и цитограммы тканевых лейкоцитов в рубце матки и пограничных тканях у женщин; ультразвуковое исследование у пациенток с интактной маткой и у рожениц после операции миомэктомии.
Результаты исследования. Рубец миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа двурядным синтетическим швом и после лапароскопической миомэктомии с экстракорпоральным наложением швов представлял собой тонкий рубец с параллельным расположением волокон и единичными геморрагиями. Хорошо просматривались расширенные полнокровные сосуды. Клеточное звено было представлено единичными лимфоцитами и нейтрофилами. Граница между миометрием и рубцом после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа характеризовалась полнокровием и кровоизлияниями. При лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа имело место хаотичное расположение волокон и обширные геморрагии в тканях рубца. Сосудистый компонент был представлен большим количеством сосудов со склерозированными стенками. Обращало на себя внимание увеличение численной плотности всех лейкоцитов, особенно нейтрофилов, а также эритроцитов. Граница между миометрием и рубцом после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа была наглядно представлена крупными сосудами со склерозированными стенками, полнокровием и кровоизлияниями, а также множеством мелких сосудов, похожих на грануляции.
Из 68 пациенток с рубцом на матке, которым проводилось ведение родов через естественные родовые пути у 35 (51,5%) произошло самопроизвольное родоразрешение. Повторная операция кесарева сечения проведена 33 (48,5%) женщинам. В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению у женщин с ушиванием ложа двурядным синтетическим швом только в 18,2 и 15,4% случаев соответственно причиной послужил угрожающий разрыв матки, в то время как у рожениц после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа – в 33,3%.
Заключение. Женщинам в репродуктивном возрасте, следует выполнять лапаротомическую миомэктомию или лапароскопическую миомэктомию, но с обязательным экстракорпроральным ушиванием ложа двурядным швом. Коагуляция ложа недопустима, поскольку во время беременности высок риск гистопатического разрыва матки. Продемонстрирована и принципиальная целесообразность гормональной реабилитации дроспиренон-содержащим контрацептивом мидиана после миомэктомии. Незначительные и быстро проходящие побочные действия с успехом заменяются качественной инволюцией матки, что создает благоприятные условия для заживления рубца и открывает новые возможности к самопроизвольным родам после консервативно-пластических операций.

В литературе длительное время активно обсуждаются преимущества консервативной миомэктомии. Еще в апреле 1886 г. известный русский профессор акушер-гинеколог А.И. Лебедев первый в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем. В октябре 1886 г. выдающийся русский гинеколог К.Ф. Славянский выполнил вторую консервативную миомэктомию в России.
Практически одновременно, в октябре 1886 г. в Казани профессор акушерства и женских болезней Казанского университета Н.Н. Феноменов произвел операцию по типу вылущения миомы, одновременно были удалены и придатки матки. В ноябре 1887 г., т.е. спустя год, Г.Е. Рейн, профессор университета Св. Владимира в Киеве и директор акушерско-гинекологической клиники, применил консервативную миомэктомию, удалив подслизистую миому. В связи с этим трудно не согласиться со словами нашего современника профессора С.Б. Голубчина, что «сохранить орган, или часть его – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма – калечащая, уродующая операция».

Сегодня, в век эндоскопической хирургии, открыты новые возможности выполнения оперативных вмешательств при миоме матки. Преимущества лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов заключаются в простоте и быстроте хирургического вмешательства. В то же время коагуляционные мероприятия на матке – процедура, не лишенная риска развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов.

В литературе нет сведений о структуре рубцов миометрия после миомэктомии как у нерожавших женщин, так и у родильниц. Также отсутствуют результаты сравнительного изучения рубцов миометрия после различных хирургических вмешательств на матке.

Цель данного исследования определить клинические и морфологические критерии состоятельности рубца после перенесенной операции миомэктомии, чтобы сформировать группы беременных и рожениц для последующего родоразрешения через естественные родовые пути и выявить целесообразность гормональной реабилитации дроспиренон-содержащим контрацептивом мидиана в послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования

Данная работа проводится на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМУ (ректор – проф. Маринкин И.О.) с 2008 г. и состоит из 2 частей. Первая часть исследования включала 115 женщин после миомэктомии.

Пациентки были разделены на 3 группы, в зависимости от доступа и способа ушивания
ложа миомы:
1 группа – 40 пациенток с рубцом миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушива-нием ложа двурядными синтетическими швами.
2 группа – 40 женщин с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двурядными узловыми синтетическими швами.

3 группа – 35 пациенток с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа.

Все 115 пациенток, перенесших миомэктомию, планировали продолжить реализацию своей репродуктивной функции и были взяты на диспансерный учет, в ходе которого с целью оценки
состоятельности рубца на матке в предгравидарном периоде им проводилось ультразвуковое

Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Пекарева Е.О., Поздняков И.М., Попова С.П.