Опыт ведения беременной женщины с геморрагическим инсультом вследствие разрыва артериовенозной мальформации в III триместре

Актуальность: Инсульт является потенциально угрожающим состоянием для жизни пациента. Геморрагический инсульт вследствие разрыва артериовенозной мальформации у беременных – редкая патология, и описание ее представляет практический интерес. 
Описание: Пациентка Н., 26 лет, первородящая, в сроке 30 недель беременности доставлена санавиацией с признаками геморрагического инсульта. На основании консилиума, учитывая интравентрикулярное кровоизлияние с развитием тампонады желудочковой системы, отека головного мозга, подтвержденного данными компьютерной томографии, выполнены трепанация черепа слева, вентрикулостомия; на следующий день – бифронтальная декомпрессивная трепанация черепа, иссечение артериовенозной мальформации, удаление гематом правого, левого боковых и 3-го желудочков. Беременность осложнилась хронической гипоксией плода с тенденцией к прогрессированию, плацентарным нарушением 2-й степени, маловодием, анемией 2-й степени и завершилась в сроке 32 недель оперативным родоразрешением и рождением живого ребенка женского пола массой 2140 г, ростом 46 см с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем проводилось лечение пациентки в соответствии с основным заболеванием и рекомендациями узких специалистов по поводу сохраняющегося неврологического дефицита, ликвородинамических нарушений.
Заключение: Геморрагический инсульт вследствие разрыва артериовенозной мальформации у первобеременной в сроке 30 недель – крайне редкое состояние с высоким риском летального исхода, однако поддающееся терапии при своевременной диагностике и оказании экстренной медицинской помощи. Своевременное нейрохирургическое лечение и последующее оперативное родоразрешение позволили обеспечить благополучный исход беременности. 

Вклад авторов: Зиганшин А.М. – анализ полученных данных, написание первой версии текста статьи; Тагиров М.Р. – сбор клинических данных и их описание; Дикке Г.Б. – анализ литературных данных, редактирование первой версии статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Родственники пациентки подписали информированное добровольное согласие на публикацию данных в обезличенной форме.
Для цитирования: Зиганшин А.М., Тагиров М.Р., Дикке Г.Б. Опыт ведения беременной женщины с геморрагическим инсультом вследствие разрыва артериовенозной мальформации в третьем триместре.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 170-176
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.136

Ишемический инсульт (ИИ) и геморрагический инсульт (ГИ) – заболевания, заключающиеся в «быстро развивающихся симптомах очагового (или гло­­бального) нарушения функции мозга, которые длятся более 24 ч или приводят к летальному исходу, на фоне отсутствия иных, кроме сосудистых, причин» [1].

ГИ встречается реже, чем ИИ, – в 10–15% случаев всех инсультов, однако сопряжен с более высокими показателями смертности, чем ишемический [2].

По результатам статистического анализа, в Российской Федерации частота инсульта является одной из самых высоких в мире и составляет 3–3,4 на 1000 человек в год, т.е. более 490 тыс. новых инсультов в год [3]. По данным Краснопольского В.И. и соавт., инсульт, связанный с беременностью и послеродовым периодом, встречается примерно в 30 случаях на 100 тыс. родов с диапазоном показателей от 4,2 до 210 на 100 тыс. родов в разных источниках (в среднем 12–35%) и включает подтипы ГИ и ИИ, а также тромбоз церебральных венозных синусов. Основными причинами ГИ является разрыв артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций (АВМ) и кавернозных мальформаций (4–7%) [4].

Диагностика инсульта у беременных затруднительна, поскольку общемозговые симптомы, такие как головные боли, изменения сознания, судорожные припадки, тошнота и рвота, артериальная гипертензия, порой коматозное состояние, необходимо дифференцировать от приступов эклампсии, эпилепсии, а ни один из симптомов не позволяет с достаточной долей уверенности разграничить ГИ от ИИ [4–6].

Особенностью терапии инсульта являются большие затраты на лечение больных, включающие стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, которая составляет 0,9–1,2 млн руб. в год (2023) на 1 случай, включая социальные затраты, связанные с инвалидизацией [7].

Хотя развитие инсульта у беременных считается явлением редким, оно имеет особое значение в связи с тяжестью патологии, инвалидизацией пациенток, повышением материнской и перинатальной смертности, что требует оказания неотложной медицинской помощи при участии многих специалистов [8].

Несмотря на многочисленные исследования, все еще до конца не решены вопросы, касающиеся ведения беременности, методов обследования и родоразрешения при данной патологии. Все вышеизложенное и послужило основанием для представления данного клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 26 лет, в состоянии комы доставлена санитарной авиацией в приемное отделение ГБУЗ Республики Башкортостан «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Уфы (БСМП) в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога из муниципального медицинского учреждения Республики Башкортостан.

Совместный осмотр невропатологом и нейрохирургом при поступлении. Из-за тяжести состояния пациентки сбор жалоб не возможен.

Анамнез жизни. Со слов родственников: детские инфекции, наследственность не отягощена, перенесла COVID-19 в декабре 2019 г.

Состояние: тяжелое, контакту недоступна, кома 1 (по шкале комы Глазго – 6 баллов). Речь отсутствует. Зрачки D=S, фотореакции снижены. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Патологические стопные и кистевые знаки. Положительные менингеальные знаки. Реакция на болевые раздражители сохранена в виде «гримасы боли» на лице, непроизвольного подергивания конечностей.

Церебральная компьютерная ангиография головного мозга (КТ-ГМ). Заключение: разрыв АВМ отходящей в области бифуркации каллезомаргинальной и перикаллезной артерии передней мозговой артерии (А2–А3 сегмент) размером 4,2×5,3 мм с дренированием в глубокие вены желудочковой системы (по шкале Spetzler-Martin 3 балла) с полной гемотампонадой желудочковой системы (по шкале Graeb 8 баллов).

Общий анализ крови: эритроциты – 2,86×106/мкл (референсные значения 3,5–4,5), гемоглобин – 92 г/л (12,0–14,0), лейкоциты – 15,9×103/мкл (4,5–8,5), C-реактивный белок – 70,0 мг/л (0–5,0).

Биохимический анализ крови: аспартат­аминотрансфераза – 40 Ед/л (5,0–34,0), общий белок – 53 г/л (65–85).

ЭКГ. Заключение: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 100/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.

Предварительный диагноз: Цереброваскулярное заболевание. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу в результате разрыва АВМ правого бокового желудочка с развитием интравентрикулярного кровоизлияния с гемотампонадой желудочковой системы. Субарахноидальное крово­излияние средней тяжести (2-я степень по шкале Фишера). Острейший период. Осложнения: отек головного мо...

Зиганшин А.М., Тагиров М.Р., Дикке Г.Б.