Опыт ведения беременных группы высокого риска по преждевременным родам с применением акушерского куполообразного пессария и серкляжа

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.140-148

04.02.2019
80

1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №2, Омск, Россия 2 Перинатальный центр БУЗОО «Областная клиническая больница», Омск, Россия 3 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Цель исследования. Определить предикторы невынашивания и оценить эффективность применения акушерского куполообразного пессария и хирургического серкляжа при ведении беременности в группе высокого риска по невынашиванию.
Материал и методы. В исследование включено 240 беременных женщин высокого риска по невынашиванию.
Результаты. В I группе угрожающее прерывание было диагностировано у 29,8% (48/161) женщин в 1 триместре и у 37,9% во (II) группе. Кровотечения в послеродовом периоде диагностировались у 8,1% (13/161) женщин основной группы и у 22,8% (18/79) – в группе сравнения (χ2=6,500; p=0,011). Хирургический серкляж предпочтительнее проводить при ИЦН органического генеза, длине шейки матки менее 15 мм и перешеечной локализации миоматозного узла больших размеров. Введение пессария позволяет снизить частоту ПР в 1,7 раза.
Заключение. Комплексный подход к ведению беременности позволяет снизить число преждевременных родов.

Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, проблема преждевременных родов (ПР) остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [1–4].

Среди всех причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из основных. Она составляет от 14,3 до 65 % преждевременных родов [5]. Увеличение частоты функциональной несостоятельности шейки матки связано с ростом такой патологии как дисплазия соединительной ткани, нарушение эндокринного гомеостаза, широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий и многоплодием [6, 7]. Успешное решение проблемы коррекции ИЦН способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов. Другой, не менее важной, причиной перинатальных потерь и преждевременных родов является аномальное расположение плаценты, при этом частота преждевременных родов при данной патологии составляет от 30,8 до 62,1 % [8, 9].

В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции шейки матки в группе высокого риска по невынашиванию, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный серкляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Вместе с тем хирургический серкляж имеет ряд осложнений, таких как: разрыв шейки матки или ее стеноз, прорезывание швов, травмирование плодных оболочек, что создает риск инфицирования и развития сепсиса, эндотоксического шока, вследствие выброса простагландинов, что неизбежно при манипуляции, возможна стимуляция сократительной активности матки, а так же осложнения анестезии. Все перечисленное определяет не всегда неоднозначное отношение врачей к хирургической коррекции ИЦН во время беременности [10, 11].

Не менее распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции ИЦН. Нехирургический серкляж с использованием акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Наложение пессария при укорочении шейки матки во время одноплодной беременности способствует пролонгированию гестации. Пессарий механически воздействует на шеечно-маточный угол, при этом снижается давление на внутренний зев шейки матки [12–14]. Данный метод коррекции ИЦН во время беременности безопасен и атравматичен, достаточно высоко эффективен, при этом имеется возможность его применения в амбулаторных условиях [15].

По мнению Н.В. Артымук, О.Н. Новиковой [16], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН показало схожую эффективность в профилактике преждевременных родов у женщин с высоким уровнем риска при одноплодной беременности.

Нами была изучена и дана оценка эффективности методов коррекции шейки матки в плане профилактики невынашивания беременности и преждевременных родов в группе высокого риска.

Цель исследования – определить предикторы невынашивания и оценить эффективность применения акушерского куполообразного пессария и серкляжа при ведении беременности в группе высокого риска по невынашиванию.

Материалы и методы

Проведено центровое открытое проспективное сравнительное исследование. Исследование проводилось на базе перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница» и на базе Кемеровского областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой.

В исследование было включено 240 женщин группы высокого риска преждевременных родов. Основная группа (I) (n=161), была представлена беременными, которым предварительно в сроке 14–24 недель на шейку матки был наложен пессарий доктора Арабин. В группу сравнения (II) (n=79) включили женщин, которым предварительно проведен серкляж шейки матки во время данной беременности. Все включенные в исследование получали микронизированный прогестерон вагинально 200 мг/сутки до 34 недели включительно.

Критерии включения в исследование: возраст (18–45 лет), беременные с наличием в анамнезе самопроизвольных выкидышей в сроке 14–21 недель, преждевременных родов в сроке 22–37 недель; беременность после экстракорпорального оплодотворения, миома матки больших размеров, в том числе с атипичным расположением узлов, предлежание плаценты, диагностированная ИЦН (длина замкнутой части ≤ 25 мм и/или расширение ц/канала ≥10мм), одноплодная беременность.

Критерии исключения: дородовый разрыв плодовых оболочек и излитие околоплодных вод, признаки угрожающих преждевременных родов, выявленные врожденные аномалии развития плода, наследственные тромбофилии в анамнезе, признаки острой инфекции, злоупотребление алкоголем и наркотиками, многоплодная беременность, пролабирование плодного пузыря.

Методы исследования. Во время проведения исследования оценивали данные анамнеза, особенности течения беременности и родов, лабораторные показатели и клинические признаки, результаты ультразвукового исследования и доплерометрии. УЗИ выполнялось на аппарате «VolusonТМЕ8/Е8 Expert», при этом оценивали состояние шейки матки (цервикометрия), состояние плода, околопл...

Список литературы

  1. Стрижаков А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д. Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение. Клиническое руководство. М.; 2011. 72с.
  2. Егорова Я.А., Рыбалка А.Н. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цервикальной недостаточности. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014; 4(2): 17-21.
  3. Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека. Берлин, 18-21 марта 2015года.
  4. Blencowe H., Cousens S., Oestergaard M.Z., Chou D., Moller A.B., Narwal R. et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012; 379(9832): 2162-72.
  5. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. Руководство для практикующих врачей. М.: МИА; 2010. 534с.
  6. Jakobsson M., Norwitz E.R. Cervical intraepithelial neoplasia: кeproductive effects of treatment. Up To Date. May 2014.
  7. Arabin B., Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(4): 390-9.
  8. Jarde A., Lewis-Mikhael A.M., Dodd J.M., Barrett J., Saito S., Beyene J., McDonald S.D. The more, the better? Combining interventions to prevent preterm birth in women at risk: a systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2017; 39(12): 1192-202.
  9. Скорнякова Л.М., Коликов А.И. Особенности родоразрешения беременных с предлежанием плаценты. В кн.: Материалы 4-го съезда акушер-гинекологов России. М.; 2008: 238-9.
  10. Liu L., Johnson H.L., Cousens S., Perin J., Scott S., Lawn J.E. et al. Global, regional and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012; 379(9832): 2151-61.
  11. Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S., Sakkas E. et al. Arabin cervical pessary in women at high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational follow-up study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(4): 426-33.
  12. Liem S.M.S., van Pampus M.G., Mol B.W.J., Bekedam D.J. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet. Gynecol. Int. 2013; 2013: Article ID 576723.
  13. Berghella V., Keeler S.M., To M.S., Althuisius S.M., Rust O.A. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35(4): 468-73.
  14. Zimerman A.L., Neeman O., Wiener Y., Maymon R., Arie H. First year experience using arabin cervical pessary with intravaginal micronized progesterone for the prevention of preterm birth in patients with mid-trimester short cervix Harefuah. 2014; 153(2): 79-82, 127.
  15. Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N., Szychowski J.M., Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013;41(2): 146-51.
  16. Artymuk N., Novikova O. Retrospective cohort study of combined use of progesterone and cervical pessary or cerclage in asymptomatic women with risk of pretern delivery. Abstracts of the XXYI ECPM, St. Petersburg, 5-8 September 2018; ID155.
  17. Баринов С.В., Шамина И.В., Лазарева О.В., Ралко В.В., Шкабарня Л.Л., Дудкова Г.В., Клементьева Л.Л., Владимирова О.В. Комплексный подход к ведению пациенток с применением акушерского пессария у беременных группы высокого риска по преждевременным родам. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 93-9.
  18. Barinov S.V., Shamina I.V., Lazareva O.V., Tirskaya Y.I., Ralko V.V., Shkabarnya L.L., Dikke G.B., Kochev D.M., Klementyeva L.L. Comparative assessment of arabin pessary, cervical cerclage and medical management for preterm birth prevention in high-risk pregnancies. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30(15): 1841-6. http://dx.doi.org/10.1080/14767058.2016.1228054.
  19. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonography; meta-analysis of trials using individual patient data. Obstet. Gynecol. 2005; 106(1): 181-9.
  20. Замотина И.В., Мессия Н.В., Полубенцев Д.Ю., Оленева М.А. Эффективность консервативной и хирургической коррекции ИЦН. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014; 5: 49-53.
  21. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Гельфанд Б.Р., Куликов А.В., Кан Н.Е., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) утв. РОАГ и методическим письмом МЗ РФ 6 февраля 2017№ 15-4/10/2-728. М.; 2017.
  22. Goya M., de la Calle M., Pratcorona L., Merced C., Rodó C. et al. Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins). Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(2): 145-52.
  23. Баринов С.В., Шамина И.В., Тирская Ю.И., Лазарева О.В., Ледовских И.О., Дудкова Г.В., Фрикель Е.А., Шишкина М. И., Стоцкая Т.А. Опыт ведения беременных с миомой матки больших размеров. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018; 3(2): 34-42.
  24. Баринов С.В., Шамина И.В., Лазарева О.В., Тирская Ю.И., Дикке Г.Б., Савельева И.В., Ледовских И.О., Дудкова Г.В., Клементьева Л.Л., Атаманенко О.Ю. Применение акушерского силиконового пессария куполообразной формы у беременных с предлежанием плаценты как метод профилактики ранних преждевременных родов. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 54-60.
  25. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Using a cervical pessary to prevent preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (5): CD007873.
  26. Каплан Ю.Д., Захаренкова Т.Н. Сравнительный анализ методов диагностики состояния шейки матки во время беременности. Проблемы здоровья и экологии. 2017; 1: 6-13.

Поступила 30.11.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Баринов Сергей Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. E-mail: barinov_omsk@mail.ru
Артымук Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 650029, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а. Телефон: 8 (960) 923-33-55. E-mail: artymuk@gmail.com
Новикова Оксана Николаевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 650029, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а. Телефон: 8 (3842) 39-64-35.
Шамина Инна Васильевна, к.м.н, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. E-mail: innadocsever@rambler.ru
Тирская Юлия Игоревна, д.м.н, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. Е-mail: akusheromsk@rambler.ru
Белинина Антонина Анатольевна, врач акушер-гинеколог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр». Адрес: 656045, Россия, г. Барнаул, ул. Фомина 154. Телефон: (3852) 56-93-11, e-mail: antonina_belinina@mail.ru
Лазарева Оксана Вячеславовна, к.м.н, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. E-mail: lazow@mail.ru
Кадцына Татьяна Владимировна, к.м.н, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. E-mail: akusheromsk@rambler.ru
Фрикель Екатерина Александровна, врач акушер-гинеколог отделения репродуктивной и перинатальной медицины перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница». Адрес: 644111, Россия, г. Омск, ул. Березовая 3. Е-mail: kkrk@rambler.ru
Атаманенко Ольга Юрьевна, врач акушер-гинеколог отделения репродуктивной и перинатальной медицины перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница». Адрес: 644111, Россия, г. Омск, ул. Березовая 3. Е-mail: akusheromsk@rambler.ru
Островская Ольга Васильевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 24-06-58. Е-mail: akusheromsk@rambler.ru
Степанов Сергей Степанович, д.м.н., старший лаборант кафедры гистологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12. Телефон: 8 (3812) 28-41-33. Е-mail: serg_stepanov@mail.ru
Беглов Дмитрий Евгеньевич, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2, «Кемеровский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 650029, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а. г. Телефон: 8 (903) 070-50-00. Е-mail: beglic@gmail.com.

Для цитирования: Баринов С.В., Артымук Н.В., Новикова О.Н., Шамина И.В., Тирская Ю.И., Белинина А.А., Лазарева О.В., Кадцына Т.В., Фрикель Е.А., Атаманенко О.Ю., Островская О.В., Степанов С.С., Беглов Д.Е. Опыт ведения беременных группы высокого риска по преждевременым родам с применением акушерского куполообразного пессария и серкляжа. Акушерство и гинекология. 2019; 1: 140-48.
http: // dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.140-48

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также