Акушерство и Гинекология №1 / 2019
Опыт ведения беременных группы высокого риска по преждевременным родам с применением акушерского куполообразного пессария и серкляжа
1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №2, Омск, Россия
2 Перинатальный центр БУЗОО «Областная клиническая больница», Омск, Россия
3 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Цель исследования. Определить предикторы невынашивания и оценить эффективность применения акушерского куполообразного пессария и хирургического серкляжа при ведении беременности в группе высокого риска по невынашиванию.
Материал и методы. В исследование включено 240 беременных женщин высокого риска по невынашиванию.
Результаты. В I группе угрожающее прерывание было диагностировано у 29,8% (48/161) женщин в 1 триместре и у 37,9% во (II) группе. Кровотечения в послеродовом периоде диагностировались у 8,1% (13/161) женщин основной группы и у 22,8% (18/79) – в группе сравнения (χ2=6,500; p=0,011). Хирургический серкляж предпочтительнее проводить при ИЦН органического генеза, длине шейки матки менее 15 мм и перешеечной локализации миоматозного узла больших размеров. Введение пессария позволяет снизить частоту ПР в 1,7 раза.
Заключение. Комплексный подход к ведению беременности позволяет снизить число преждевременных родов.
Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, проблема преждевременных родов (ПР) остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [1–4].
Среди всех причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из основных. Она составляет от 14,3 до 65 % преждевременных родов [5]. Увеличение частоты функциональной несостоятельности шейки матки связано с ростом такой патологии как дисплазия соединительной ткани, нарушение эндокринного гомеостаза, широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий и многоплодием [6, 7]. Успешное решение проблемы коррекции ИЦН способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов. Другой, не менее важной, причиной перинатальных потерь и преждевременных родов является аномальное расположение плаценты, при этом частота преждевременных родов при данной патологии составляет от 30,8 до 62,1 % [8, 9].
В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции шейки матки в группе высокого риска по невынашиванию, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный серкляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Вместе с тем хирургический серкляж имеет ряд осложнений, таких как: разрыв шейки матки или ее стеноз, прорезывание швов, травмирование плодных оболочек, что создает риск инфицирования и развития сепсиса, эндотоксического шока, вследствие выброса простагландинов, что неизбежно при манипуляции, возможна стимуляция сократительной активности матки, а так же осложнения анестезии. Все перечисленное определяет не всегда неоднозначное отношение врачей к хирургической коррекции ИЦН во время беременности [10, 11].
Не менее распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции ИЦН. Нехирургический серкляж с использованием акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Наложение пессария при укорочении шейки матки во время одноплодной беременности способствует пролонгированию гестации. Пессарий механически воздействует на шеечно-маточный угол, при этом снижается давление на внутренний зев шейки матки [12–14]. Данный метод коррекции ИЦН во время беременности безопасен и атравматичен, достаточно высоко эффективен, при этом имеется возможность его применения в амбулаторных условиях [15].
По мнению Н.В. Артымук, О.Н. Новиковой [16], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН показало схожую эффективность в профилактике преждевременных родов у женщин с высоким уровнем риска при одноплодной беременности.
Нами была изучена и дана оценка эффективности методов коррекции шейки матки в плане профилактики невынашивания беременности и преждевременных родов в группе высокого риска.
Цель исследования – определить предикторы невынашивания и оценить эффективность применения акушерского куполообразного пессария и серкляжа при ведении беременности в группе высокого риска по невынашиванию.
Материалы и методы
Проведено центровое открытое проспективное сравнительное исследование. Исследование проводилось на базе перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница» и на базе Кемеровского областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой.
В исследование было включено 240 женщин группы высокого риска преждевременных родов. Основная группа (I) (n=161), была представлена беременными, которым предварительно в сроке 14–24 недель на шейку матки был наложен пессарий доктора Арабин. В группу сравнения (II) (n=79) включили женщин, которым предварительно проведен серкляж шейки матки во время данной беременности. Все включенные в исследование получали микронизированный прогестерон вагинально 200 мг/сутки до 34 недели включительно.
Критерии включения в исследование: возраст (18–45 лет), беременные с наличием в анамнезе самопроизвольных выкидышей в сроке 14–21 недель, преждевременных родов в сроке 22–37 недель; беременность после экстракорпорального оплодотворения, миома матки больших размеров, в том числе с атипичным расположением узлов, предлежание плаценты, диагностированная ИЦН (длина замкнутой части ≤ 25 мм и/или расширение ц/канала ≥10мм), одноплодная беременность.
Критерии исключения: дородовый разрыв плодовых оболочек и излитие околоплодных вод, признаки угрожающих преждевременных родов, выявленные врожденные аномалии развития плода, наследственные тромбофилии в анамнезе, признаки острой инфекции, злоупотребление алкоголем и наркотиками, многоплодная беременность, пролабирование плодного пузыря.
Методы исследования. Во время проведения исследования оценивали данные анамнеза, особенности течения беременности и родов, лабораторные показатели и клинические признаки, результаты ультразвукового исследования и доплерометрии. УЗИ выполнялось на аппарате «VolusonТМЕ8/Е8 Expert», при этом оценивали состояние шейки матки (цервикометрия), состояние плода, околопл...
