Опыт выполнения монопортовых лапароскопических операций в лечении заболеваний почек

Представлены результаты исследования по оценке эффективности монопортовых лапароскопических операций при заболеваниях почек. Операции по методике LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery – лапароскопическая хирургия из одного доступа) были выполнены 21 больному – 14 нефрэктомий и 7 резекций кист. В пяти наблюдениях нефрэктомия выполнялась в связи с терминальным гидронефрозом, в двух – при вторично сморщенной почке, в семи – по поводу почечно-клеточного рака (Т1а-bN0М0). Для оценки болевого симптома использовали опросник “Pain DETECT”. Максимальный продольный размер удаленного органа составил 14 см, средний объем интраоперационной кровопотери – 80 мл. Продолжительность монопортовых лапароскопических радикальных нефрэктомий колебалась от 125 до 230 мин (в среднем 164 мин). Время, затраченное на резекцию кисты почки, составило от 40 до 120 мин. Умеренные по интенсивности боли отмечены всеми пациентами только в 1-е сутки после операции. Средний койко-день составил 4 дня. Протяженность послеоперационного кожного рубца варьировалась от 2,5 до 6,0 см. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не было. При сроках наблюдения от 6 до 8 мес. рецидива опухоли или кисты не возникло.

Введение. Последние 20 лет ознаменовались стремительным развитием и внедрением эндовидеохирургических технологий в урологическую практику. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших отработки и усовершенствования этого направления малоинвазивной хирургии. В отечественной и иностранной литературе освещены аспекты лапароскопических и ретроперитонеоскопических оперативных вмешательств на почках, подробно описаны особенности анестезиологического пособия, необходимого оборудования, инструментов, этапов операции, алгоритмов и предложений по устранению ситуаций, связанных с интраоперационными осложнениями. Прогрессивное развитие эндовидеохирургических технологий заставляет как оперирующих хирургов, так и инженеров постоянно заниматься разработкой новых направлений в технологии малоинвазивных операций. Прослеживается тенденция к уменьшению числа и размеров портов, калибра инструментов. Все это приводит к еще большему сокращению сроков реабилитации пациентов после подобных вмешательств, снижению потребности в анальгетиках.

В мировой литературе последних лет наиболее обсуждаемым технологическим решением уменьшения травматичности доступа при лапароскопических операциях является применение однопортовых вмешательств. В 2007 г. J. Raman и соавт. впервые успешно выполнили лапароскопическую нефрэктомию из единственного трансумбиликального доступа, тем самым открыв новое направление в малоинвазивной урологии [1]. На этапе развития данной технологии не существовало единой общепринятой аббревиатуры, которая отражала бы суть вмешательства. Причиной послужило терминологическое разнообразие, спровоцированное компаниями, производящими платформы для таких операций. На сегодняшний день всеобщее признание получила аббревиатура LESS – Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery – лапароскопическая хирургия из одного доступа.

В течение последних 5 лет опубликовано немало сообщений, посвященных радикальной нефрэктомии с использованием технологий LESS. Показания к монопортовой лапароскопической операции весьма разнообразны [2–8]. В 2010 г. в мире количество выполненных вмешательств с применением технологии LESS при урологических заболеваниях не превышало 300, однако в последнее время для
выполнения нефрэктомии к такой методике прибегают все чаще и уже накоплен определенный опыт в
этом направлении [9, 10]. Несмотря на это, сохраняется скептическое отношение многих эндовидеохирургов к целесообразности применения технологии LESS для радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке, для донорского забора почки и радикальной простатэктомии. Основным аргументом ее противников при выполнении радикальной нефрэктомии или донорского забора почки является необходимость увеличения кожного разреза для извлечения органа. Большая длительность вмешательства и ограниченные возможности в устранении интраоперационных осложнений также не в пользу выбора лапароскопической операции из одного доступа. Таким образом, остается открытым вопрос: чего в LESS-технологии больше – достоинств или недостатков, когда речь идет о ее применении при лечении урологических заболеваний?

Целью настоящего исследования стало определение эффективности монопортовых лапароскопических
оперативных вмешательств при лечении заболеваниий почек.

Материалы и методы. С сентября 2010 по июнь 2011 г. на базе клинической больницы Святителя
Луки выполнена 21 операция (14 нефрэктомий и 7 резекций кист) с использованием технологии
LESS. Во всех наблюдениях порт устанавливался в проекции пупка.

Среди пациентов, перенесших монопортовую лапароскопическую нефрэктомию, мужчин было 10,
женщин – 4. Возраст больных составил от 39 до 65 лет (в среднем 52,5 года).

В пяти наблюдениях нефрэктомия выполнена в связи с терминальным гидронефрозом, в двух – при вторично сморщенной почке и в 7 – по поводу почечно-клеточного рака (T1a-bN0M0). Размер опухоли составлял от 3 до 7 см. У троих больных раком почки нефрэктомия выполнена справа, у четверых —
слева. Во всех наблюдениях гистологически опухоль была представлена светлоклеточным раком.
При терминальном гидронефрозе в трех наблюдениях удалена правая почка, в двух – левая. У всех
больных с вторично сморщенной почкой нефрэктомия выполнена слева.

Максимальный продольный размер удаленного органа составил 14 см. Длительность операций варьировалась от 75 до 210 мин (в среднем 164 мин). Средний объем кровопотери составил
80 (30–200) мл. В одном наблюдении произведена конверсия на традиционную лапароскопическую
операцию.

В четырех наблюдениях кисты были удалены слева, в трех – справа. Мужчин было 3, женщин – 4. Возраст этих пациентов составил от 31 года до 78 лет (в среднем 59 лет). Размер кист варьировался
о...

С.В. Попов, А.И. Новиков, Э.В. Зайцев, Р.Г. Гусейнов, Т.М. Топузов