Опыт выполнения уретероскопий в одной клинике при лечении мочекаменной болезни. Когда количество переходит в качество?

Введение. Последние годы возрастает роль уретероскопии в лечении конкрементов мочевых путей различной локализации. Ряд исследований отмечает взаимосвязь между эффективностью и безопасностью уретероскопических операций с уровнем квалификации хирурга и объема выполненных в клинике операций. Целью нашего исследования стала оценка общей эффективности уретороскопического удаления камней, а также оценка изменений эффективности, частоты и характера осложнений по мере накопления опыта выполнения этих операций. Материалы и методы. Мы проанализировали 4031 запись пациентов, поступивших в урологический стационар с мочекаменной болезнью с 2001 по 2013 г., которым была выполнена уретероскопия. Для определения эффективности и безопасности метода по мере накопления опыта обсервационный период был разделен на три отрезка: с 2000 по 2004 г., с 2004 по 2009 г., с 2009 по 2013 г., и оценка параметров выполнялась как за весь период наблюдения, так и в течение каждого временного отрезка. Результаты. Полная фрагментация конкремента была отмечена у 3628 (90%) пациентов, частичная – у 219 (5,4%). Отсутствие эффекта констатировали в 138 (3,4%) наблюдениях. Наибольшая эффективность (96,94%) отмечалась при локализации конкремента в нижней трети мочеточника. За период с 2000 по 2004 г. доля уретероскопий с отрицательным эффектом составила 5,7%, с 2005 по 2009 г. – 4,5%, с 2010 по 2013 г. – 3,5% (р=0,027); частота развития острого пиелонефрита в послеоперационном периоде в соответствующие периоды – 15,4, 3,3 и 2,9% (р<0,001). Заключение. Уретероскопия является эффективным и безопасным методом лечения камней верхних мочевыводящих путей. Наибольшая эффективность данного метода лечения достигается при локализации конкремента в дистальных отделах мочеточника. Продемонстрированное в нашем исследовании увеличение эффективности операции и уменьшение числа осложнений по мере накопления опыта позволяют рекомендовать выполнение подобных операций преимущественно в клиниках, специализирующихся на оказании помощи пациентам с мочекаменной болезнью.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным заболеванием, хотя оценить ее истинную распространенность нелегко из-за частого асимптомного течения. Последние исследования демонстрируют, что приблизительно у 8,8% взрослого населения в течение жизни диагностируется МКБ [1]. Диапазон методов лечения заболевания варьируется от активного мониторинга до хирургического удаления камня [2, [3].

При определении лечебной тактики при камнях мочеточника принимают во внимание множество факторов, среди которых размер и локализация конкремента, выраженность симптомов, степень обструкции верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного процесса в верхних мочевыводящих путях [4]. Совершенствование эндоскопической техники наряду с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) кардинально изменили подход к лечению МКБ. Так, за последние десятилетия уретероскопия и ДУВЛ стали самыми распространенными лечебными опциями при камнях мочеточника при невозможности проведения медикаментозной камнеизгоняющей терапии или неэффективности последней [5].

Несмотря на то что ДУВЛ остается одним из основных методов лечения при конкрементах мочеточника различных локализаций, важность эндоурологических операций, в особенности уретероскопии, в последние годы возрастает. Это происходит потому, что уменьшение калибра современных уретероскопов, улучшение характеристик приборов для интракорпоральной литотрипсии значительно повысили эффективность и безопасность уретероскопии. По данным мультицентрового исследования, эффективность уретроскопии при лечении МКБ составляет 85% [6], а в некоторых центрах достигает 97% [7].

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, уретроскопия имеет преимущества в достижении состояния, свободного от камней (stone free rate) после одной процедуры по сравнению с ДУВЛ при локализации конкремента в средних и дистальных отделах мочеточника, однако пациенты должны быть информированы о более высоком риске осложнений при выполнении уретероскопии [8].

Мы обладаем опытом выполнения 4031 уретероскопической операции, которая была проведена в нашей клинике в течение 13 лет. Наша первая публикация была посвящена вопросам безопасности и эффективности неотложной уретероскопии по сравнению с отсроченной [9]. В настоящей работе будет проведен анализ общей эффективности уретероскопии, ее осложнений и определены факторы, влияющие на успех операции и возникновение осложнений при этом виде лечения МКБ. Особый интерес представляла динамика показателей эффективности уретороскопического удаления камней, частоты и характера осложнений по мере накопления опыта выполнения этих операций.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных эндоурологических операций, выполненных в урологической клинике ГКБ № 50 (ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ г. Москвы). База данных ведется с 2001 г. и кроме анкетных данных пациента, диагноза, даты и вида операции включает данные об осложнениях, вспомогательных процедурах, длительности послеоперационного пребывания в стационаре и т.д.

Мы проанализировали 4031 запись пациентов, поступивших в урологический стационар с МКБ с 2001 по 2013 г. включительно, которым была выполнена уретероскопия. Ежегодное число выполненных операций отображено на рис. 1. Средний возраст прооперированных составил 52,6±14,9 года (табл. 1).

Ни у кого из пациентов, включенных в исследование, не было указаний на наличие активного воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях (гипертермия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, выраженный лейкоцитоз), а также на острую почечную недостаточность. Также из исследования были исключены пациенты с множественными камнями мочеточника. Всем пациентам перед операцией с целью определения размеров и локализации конкремента выполнялись радиологические исследования (обзорная и экскреторная урография или компьютерная урография с внутривенным контрастированием). Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование.

Операции были выполнены тремя хирургами с многолетним опытом уретероскопий. Использовались полужесткие уретероскопы 9 Ch. Для фрагментации конкремента применяли пневматический литотриптер Swiss LithoClast Master и гольмиевый лазер Storz Calculase. Литоэкстракцию осуществляли эндоскопическими щипцами. Фрагменты менее 2 мм в диаметре из мочеточника не удалялись и впоследствии выходили самостоятельно.

В 3017 (75,2%) случаях выполнялось дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом. Показания к дренированию верхних мочевыводящих путей: выраженный отек слизистой в месте стояния камня, невозможность полностью удалить крупные фрагменты конкремента из мочеточника, повреждение стенки мочеточника. Стент удалили на 14–28-е сутки после операции. Срок удаления стента в основном был обусловлен вопросами организационного характера.

В.Ю. Иванов, В.А. Малхасян, И.В. Семенякин, Д.Ю. Пушкарь