Клиническая Нефрология №4 / 2015
Органосохраняющая хирургия опухолевого поражения трансплантированной почки
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», отделение трансплантологии и диализа
В статье описывается возникновение и успешное лечение опухоли, возникшей через 23 года у больной в трансплантированной почке.
Увеличение злокачественных новообразований у больных ТХПН связывают со снижением иммунитета на фоне прогрессирования уремии [1, 3]. Уремия также рассматривается как онкогенный фактор [2]. Детальный анализ развития рака после трансплантации почки позволил выявить следующую закономерность: риск развития рака в 35 раз выше, чем в норме, преимущественно за счет ретикулоклеточной саркомы. Риск возникновения лимфом в 30–40 раз выше, чем в норме, и остается таким в течение последующих пяти лет. Рак кожи и губы возникает в 4 раза чаще, чем в норме, и риск его появления увеличивается с возрастанием трансплантационного интервала [4–6]. I. Penn показал в своем исследовании, что развитие новых опухолей в различных органах составляет 6% случаев у 73 больных с трансплантированной почкой [2]. Кроме того, отмечено возникновение метастазов и рецидив опухоли в собственной почке и трансплантате в 35% случаев у больных с ранее выявленными опухолями собственных почек. Рецидивы онкологических заболеваний после трансплантации почки наблюдались у 181 (22%) из 823 больных с предшествовавшей онкологической патологией [3]. J.E. Sanchez отмечает, что рост почечно-клеточной карциномы в случае ее диагностики после трансплантации почки составляет до 0,5 см в год [7].
J.E. Belzer [8] полагает, что опухоль у трансплантированных больных под влиянием иммуносупрессии возникает тремя путями:
- возникновение опухоли в пересаженной почке;
- перенос раковых клеток самой пересаженной почкой;
- возникновение новообразований из метастазов.
Первый случай возникновения de novo опухоли в пересаженной почке был описан в 1988 г. [9]. Возникновение опухоли в трансплантированной почке – довольно редкое явление. Автор описывает двух из 804 (0,24%) больных аденокарциномой трансплантата. Первому больному выполнена нефрэктомия трансплантата, второму – резекция пересаженной почки. Повторного развития опухолевого процесса в трансплантате у больного с резекцией не отмечено [10].
Наиболее эффективен хирургический метод лечения рака как собственных почек, так и трансплантированных [11], объем и технические аспекты которого до настоящего времени остаются предметом дискуссии [12]. К наиболее часто обсуждаемым вопросам относятся преимущества органосохраняющих операций (ОСО), размер и локализация опухоли [13, 14], длительность безопасного времени ишемии почки [15], выживаемость и качество жизни пациентов [16].
«Золотым» стандартом при выявлении опухоли в трансплантированной почке является трансплантатэктомия. Однако в этом случае качество жизни больного ТС ХПН оказывается ограниченным из-за возвращения на лечение гемодиализом. Органосохраняющая операция в таких случаях служит альтернативой спасения трансплантата. При подозрении на наличие опухолевого процесса больному необходимы скрининг УЗИ, КТ, биопсия опухолевого образования. Также необходимо исключить наличие метастазов. Кроме того, при планировании хирургического метода лечения необходима ангиография трансплантированной почки для выяснения кровоснабжения почечной паренхимы. За последние годы проявляется тенденция к органосохраняющим операциям. Лучшим условием для этого считаются небольшие размеры опухоли (до 3 см), децентрализация опухоли в трансплантате и хорошее кровоснабжение остальной, непораженной. части паренхимы трансплантированной почки. H.-U. Gerth доложил о больном, у которого через 13 лет после трансплантации при рутинном УЗИ-обследовании диагностирована опухоль трансплантированной почки и была подтверждена КТ. Выполнена энуклеация опухоли. Функция трансплантата была сохранена. Гистология показала редкую опухоль с низкой градацией без инвазии в псевдокапсулу. Метастазов в кости нет. Такролимус был заменен на эверолимус для уменьшения потенциального риска возникновения опухоли. Автор показал, что для больных с высоким риском малигнизации после трансплантации частый скрининг УЗИ может выявлять ранний рост опухоли и вовремя оказывать хирургическую органосохраняющую операцию с сохранением хорошей функции трансплантата. Кроме того, продемонстрировано, что высокие дозы иммуносупрессии также могут увеличивать риск возникновения опухолей в 80 раз [17]. H. Kuper приводит несколько известных факторов риска для развития почечной карциномы: длительное курение, артериальная гипертензия, работа с асбестом и нефтематериалами, лишний вес, пристрастие к анальгетикам, кисты в почках [18].
L. Viart выявил 0,7% злокачественных опухолей в пересаженной почке у 1037 больных – 6 папиллярных и 2 светлоклеточные карциномы. Всем больным была выполнена органосохраняющая операция. Пятилетняя выживаемость трансплантата составила 100%. Автор отмечает, что больные с поражением трансплантата низкодифференцированными карциномами малого размера (до 3 см) имеют хорошую выживаемость [19].
Несомненно, что органосохраняющая операция больным с опухолью трансплантата наиболее предпочтительна.
Кром...
