Органосохраняющая хирургия опухолевого поражения трансплантированной почки

10.11.2015
886

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», отделение трансплантологии и диализа

В статье описывается возникновение и успешное лечение опухоли, возникшей через 23 года у больной в трансплантированной почке.

Увеличение злокачественных новообразований у больных ТХПН связывают со снижением иммунитета на фоне прогрессирования уремии [1, 3]. Уремия также рассматривается как онкогенный фактор [2]. Детальный анализ развития рака после трансплантации почки позволил выявить следующую закономерность: риск развития рака в 35 раз выше, чем в норме, преимущественно за счет ретикулоклеточной саркомы. Риск возникновения лимфом в 30–40 раз выше, чем в норме, и остается таким в течение последующих пяти лет. Рак кожи и губы возникает в 4 раза чаще, чем в норме, и риск его появления увеличивается с возрастанием трансплантационного интервала [4–6]. I. Penn показал в своем исследовании, что развитие новых опухолей в различных органах составляет 6% случаев у 73 больных с трансплантированной почкой [2]. Кроме того, отмечено возникновение метастазов и рецидив опухоли в собственной почке и трансплантате в 35% случаев у больных с ранее выявленными опухолями собственных почек. Рецидивы онкологических заболеваний после трансплантации почки наблюдались у 181 (22%) из 823 больных с предшествовавшей онкологической патологией [3]. J.E. Sanchez отмечает, что рост почечно-клеточной карциномы в случае ее диагностики после трансплантации почки составляет до 0,5 см в год [7].

J.E. Belzer [8] полагает, что опухоль у трансплантированных больных под влиянием иммуносупрессии возникает тремя путями:

  • возникновение опухоли в пересаженной почке;
  • перенос раковых клеток самой пересаженной почкой;
  • возникновение новообразований из метастазов.

Первый случай возникновения de novo опухоли в пересаженной почке был описан в 1988 г. [9]. Возникновение опухоли в трансплантированной почке – довольно редкое явление. Автор описывает двух из 804 (0,24%) больных аденокарциномой трансплантата. Первому больному выполнена нефрэктомия трансплантата, второму – резекция пересаженной почки. Повторного развития опухолевого процесса в трансплантате у больного с резекцией не отмечено [10].

Наиболее эффективен хирургический метод лечения рака как собственных почек, так и трансплантированных [11], объем и технические аспекты которого до настоящего времени остаются предметом дискуссии [12]. К наиболее часто обсуждаемым вопросам относятся преимущества органосохраняющих операций (ОСО), размер и локализация опухоли [13, 14], длительность безопасного времени ишемии почки [15], выживаемость и качество жизни пациентов [16].

«Золотым» стандартом при выявлении опухоли в трансплантированной почке является трансплантатэктомия. Однако в этом случае качество жизни больного ТС ХПН оказывается ограниченным из-за возвращения на лечение гемодиализом. Органосохраняющая операция в таких случаях служит альтернативой спасения трансплантата. При подозрении на наличие опухолевого процесса больному необходимы скрининг УЗИ, КТ, биопсия опухолевого образования. Также необходимо исключить наличие метастазов. Кроме того, при планировании хирургического метода лечения необходима ангиография трансплантированной почки для выяснения кровоснабжения почечной паренхимы. За последние годы проявляется тенденция к органосохраняющим операциям. Лучшим условием для этого считаются небольшие размеры опухоли (до 3 см), децентрализация опухоли в трансплантате и хорошее кровоснабжение остальной, непораженной. части паренхимы трансплантированной почки. H.-U. Gerth доложил о больном, у которого через 13 лет после трансплантации при рутинном УЗИ-обследовании диагностирована опухоль трансплантированной почки и была подтверждена КТ. Выполнена энуклеация опухоли. Функция трансплантата была сохранена. Гистология показала редкую опухоль с низкой градацией без инвазии в псевдокапсулу. Метастазов в кости нет. Такролимус был заменен на эверолимус для уменьшения потенциального риска возникновения опухоли. Автор показал, что для больных с высоким риском малигнизации после трансплантации частый скрининг УЗИ может выявлять ранний рост опухоли и вовремя оказывать хирургическую органосохраняющую операцию с сохранением хорошей функции трансплантата. Кроме того, продемонстрировано, что высокие дозы иммуносупрессии также могут увеличивать риск возникновения опухолей в 80 раз [17]. H. Kuper приводит несколько известных факторов риска для развития почечной карциномы: длительное курение, артериальная гипертензия, работа с асбестом и нефтематериалами, лишний вес, пристрастие к анальгетикам, кисты в почках [18].

L. Viart выявил 0,7% злокачественных опухолей в пересаженной почке у 1037 больных – 6 папиллярных и 2 светлоклеточные карциномы. Всем больным была выполнена органосохраняющая операция. Пятилетняя выживаемость трансплантата составила 100%. Автор отмечает, что больные с поражением трансплантата низкодифференцированными карциномами малого размера (до 3 см) имеют хорошую выживаемость [19].

Несомненно, что органосохраняющая операция больным с опухолью трансплантата наиболее пре...

Список литературы

1. Penn I., Starsl T.L. Malignant tumours arising de novo in immunosuppreseed organ transplant recipients. Transplantation. 1972;14:407–414.

2. Penn I., Starzl T.L. Immunosuppression and cancer. Transplant Proc. 1973;5(17):943–946.

3. Zavos G., Bokos J., Boletis J., Kostakis A. «De novo» development of malignancies after renal transplantation in the era of old and new immunosuppresants. XXXIX Congress EDTA. Abstract Sapp. Denmark, 2002. 313 p.

4. Даренков А.Ф., Ярмолинский И.С. Трансплантация трупной почки. Матер. 2–ой конф. урологов Литов. ССР. Вильнюс, 1977. С. 104–105.

5. Castaneda M.S., Garvin P.J., Codd J.E., Corney K. Selective post-transplantation bilateral native nephrectomy indications and results. Arch. Surg. 1983;118:1194–1196.

6. Williams M.G. Editorial: Treatment of bilateral cancer of the kidney by radical excision and transplantation. J. Urol. 1974;111(3):260–271.

7. Sanchez J.E., Vegas A.G., Izquierdo J.B., San José Manso L., Alonso Prieto M., Pérez Romero N., Silmi Moyano A. Nephron sparing surgery for the treatment of renal carcinoma in afunctioning graft: case report. Archivos Espanoles de Urologia. 2007;60(3):295–297.

8. Belzer P.O., SchweizernR.T., Kounts S.C. De Lorinier. Malignancy and immunosuppression. Renal homotransplantation in patients with primary renal neoplasms, transplantation. Transplantation. 1972;13(2):164–178.

9. Scott M.H., Sells R.A. Primary adenocarcinoma in a transplanted cadaveric kidney. Transplantation. 1988;46:157–158.

10. Tuzuner A., Çakir F., Akyol C., Çelebi Z.K., Ceylaner S., Ceylaner G., Sengül S., Keven K. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma of the allograft after renal transplantation: report of two cases. Transplant. Proc. 2013;45(3):958–960.

11. Матвеев Б.П. Опухоли почечной паренхимы. В кн.: Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: АБВ-пресс, 2011. С. 11–225.

12. Волкова М.И., Скворцов И.Я., Климов А.В., Черняев В.А., Комаров М.И., Матвеев В.Б., Петерс М.В. Влияние объема хирургического вмешательства на функциональные результаты и кардиоспецифическую выживаемость у больных клинически локализованным раком почки. Онкоурология. 2014;3:22–30.

13. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Григорян З.Г. Органосохраняющие операции при опухоли почки. М., 2009.

14. Long C.J., Canter D. J., Kutikov A., Li T., Simhan J., Smaldone M., Teper E., Viterbo R., Boorjian S.A., Chen D.Y., Greenberg R.E., Uzzo R.G. Partial nephrectomy for renal masses ≥7 cm: technical, oncological and functional outcomes. BJU Int. 2012;109:1450–1456.

15. Amit R., Patel A.R., Eggener S.E. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters. Urol. Oncol. 2011;29(6):826–828.

16. Van Poppel H., Pozzo Da L., Albrecht W. A prospektive, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron- sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur. Urol. 2011;59:543–552.

17. Gerth H.U., Pohlen M., Thoennissenet N.H., Suwelack B., Pavenstädt H.J., Störkel S., Abbas M., Spieker T., Thölking G. Two papillary renal cell carcinomas of different originfollowing renal transplantation (Case report). Oncology letters. 2012;4:80–82.

18. Kuper H., Boffetta P., Adami H. Tobacco use and cancer causation: association by tumour type. J. Intern. Med. 2002;252:206–224.

19. Viart L., Surga N., Collon S., Jaureguy M., Elalouf V., Tillou X. The high rate of de novo graft carcinomas in renal transplant recipients. Am. J. Nephrol. 2013;37(2):91–96.

20. Verinea J., Varnaa M.,. Ratajczaka P. Human De Novo Papillary Renal-Cell Carcinomas in a Kidney Graft: Evidence of Recipient Origin With Adenoma-Carcinoma Sequence. Am. J. Transplant. 2013;13:984–992.

21. Swords D.C., Al-Geizawi S.M., Farney A.C., Rogers J., Burkart J.M., Assimos D.G., Stratta R.J. Treatment options for renal cell carcinoma in renal allografts: a case series from a single institution. Clin. Transplant. 2013;27(2):199–2005.

22. Leibovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C., Lohse C.M., Frank I., Kwon E.D., Weaver A.L., Parker A.S., Zincke H. Prediction of progression afte radical nefrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tooll for prospective clinical trials. Cancer. 2003;97(7):1663–1671.

23. Marchll F.F., Taxy J.B., Fishman E.K., Chang R. The feasibility of surgical enucleation for renal cell carcinoma. J. Urol 1986;135:231.

24. Morgan W.R., Zincke H. Progression and survival after renal-conserving surgery for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended follow-up. J. Urol. 1990;144:852–858.

25. Alexander M.P., Farag Y.M., Mittal B.V., Rennke H.G., Tullius S.G., Singh A.K. De novo multifocal renal cell carcinoma in the renal allograft. Kidney Int. 2009;75:111–114.

26. González-López R., Bueno-Serrano G., Vázquez-Escuderos J.J. Conservative treatment of renal cell carcinoma in kidney transplantation. Actas. Urol. Esp. 2013;37(4):242–248.

27. Campistol J.M., Eris J., Orerbauer R., Friend P., Hutchison B., Morales J.M., Claesson K., Stallone G., Russ G., Rostaing L., Kreis H., Burke J.T., Brault Y., Scarola J.A,, Neylan J.F. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces the risk for cancer in adult renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;17(2):581–589.

28. Oesterling J.E., Fishamn E.K., Goldman S.M. The management of renal angiomyolipoma. J. Urol. 1986;135(6):1121–1124.

29. Tillou X., Doerfler A., Collon S., Kleinclauss F., Patard J.J., Badet L., Barrou B., Audet M., Bensadoun H., Berthoux E., Bigot P., Boutin J.M., Bouzguenda Y., Chambade D., Codas R., Dantal J., Deturmeny J., Devonec M., Dugardin F., Ferrière J.M., Erauso A., Feuillu B., Gigante M., Guy L., Karam G., Lebret T., Neuzillet Y., Legendre C., Perez T., Rerolle J.P., Salomon L., Sallusto F., Sénéchal C., Terrier N., Thuret R., Verhoest G., Petit J.; «Comité de Transplantation de l’Association Française d’Urologie (CTAFU)». De novo kidney graft tumors: results from a multicentric retrospective national study. Am. J. Transplant. 2012;12:3308–3315.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Янковой А.Г. – в.н.с. отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО
МОНИКИ, д.м.н.
E-mail: 48yankovoy@mail.ru
Прокопенко Е.И. – профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ, д.м.н.
Базаев В.В. – профессор, руководитель клиники урологии ГБУЗ МО МОНИКИ, д.м.н.
Ватазин А.В. – профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ, д.м.н.
Казанцева И.А. – профессор, руководитель патолого-анатомической клиники ГБУЗ МО МОНИКИ, д.м.н.
Гуревич Л.Е. – профессор, в.н.с. патолого-анатомического отделения
ГБУЗ МО МОНИКИ, д.б.н.
Уренков С.Б. – в.н.с., профессор клиники урологии ГБУЗ МО МОНИКИ, д.м.н.
Синютин А.А. – с.н.с. отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО
МОНИКИ, к.м.н.
Степанов В.А. – с.н.с. отделения органного донорства ГБУЗ МО МОНИКИ, к.м.н.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь