Ортостатическая гипотензия у пациентов с артериальной гипертонией и нарушением углеводного обмена

Аннотация. У пациентов с сахарным диабетом (СД) ортостатическая гипотензия (ОГ) встречается чаще, чем в популяции.
Цель – выявить факторы риска ОГ у пациентов с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), ее связь с вегетативной дисфункцией и медикаментозной антигипертензивной терапией.
Материал и методы. В исследование было включено 70 больных с леченой АГ, имеющих СД или НТГ (средний возраст 65,8 ± 19 лет). Оценка ортостатической реакции проводилась по методу активной пробы, ОГ определялась при снижении систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. и/или диастолического на 10 мм рт. ст. Вегетативные симптомы диабетической нейропатии оценивались с помощью опроса по шкале SAS (Survey of Autonomic Symptomsa).
Результаты. У 21 пациента (30%) была выявлена ОГ, остальные 49 (70%) ее не имели. Средний возраст больных сравниваемых групп оказался сопоставимым, однако пациенты с ОГ на 27,2% чаще (x² = 4,444, р = 0,036) были старше 65 лет. Распространенность контролируемой АГ, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, диабетической полинейропатии и нефропатии (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин.) среди участников не различалась в зависимости от наличия/ отсутствия ОГ. У больных с ОГ в 3,9 раза (x² = 19,66, р < 0,05) чаще встречалась анемия. Частота применения комбинированной 2-, 3-, 4-компонентной антигипертензивной терапии у пациентов анализируемых групп была сопоставима. Суммарная оценка ортостаза, вазомоторных и судомоторных реакций по опроснику SAS менее 10 баллов у пациентов с ОГ имелась в 2,3 раза (x² = 4,207, р = 0,041) реже по сравнению с лицами без ОГ: 19% (n = 4) против 44,9% (n = 22). Отмечена умеренная прямая корреляционная связь между общей суммой баллов по опроснику SAS и возрастом (r = 0,48, p = 0,034), изменением САД (в мм рт. ст.) в ходе ортостатической пробы (r = 0,29, р = 0,049). Путем построения однофакторных моделей логистической регрессии выявлены предикторы развития ОГ. Среди них анемия, атеросклероз периферических артерий, пульсовое давление выше 60 мм рт. ст.
Заключение. У 30% пациентов с СД и НТГ регистрировалась ОГ, у большинства их них (70%) – на 1-й минуте активной ортостатической пробы. Больные с ОГ характеризовались большей частотой анемии и чаще имели пожилой возраст. У пациентов с СД наблюдалась тенденция к большей встречаемости ОГ по сравнению с лицами с НТГ. Медикаментозная комбинированная антигипертензивная терапия была сопоставима у пациентов с ОГ и без ОГ.

ВВЕДЕНИЕ

Изучению особенностей артериальной гипертензии (АГ) при сахарном диабете 2-го типа (СД 2) посвящен ряд клинических исследований [1], есть отдельные разделы в клинических рекомендациях на эту тему, тогда как проблеме ортостатической гипотензии (ОГ) уделяется недостаточно внимания. В то же время ОГ у пациентов с СД встречается чаще, чем в популяции [2]. По данным вторичного анализа исследования ACCORD, распространенность ОГ в группе больных СД составила 22 против 13% в группе без СД, при этом диабет был связан с повышенной вероятностью ОГ (отношение шансов 1,84; 95% доверительный интервал: 1,30–2,59; p = 0,001) [3].

ОГ отрицательно влияет на качество жизни, может приводить к травматическим падениям, сокращает продолжительность жизни, увеличивает риск развития различных, преимущественно сердечно-сосудистых, заболеваний, признается фактором долгосрочного риска деменции [4, 5].

В связи с этим изучение ОГ, ее патогенетических механизмов, факторов риска и определение тактики ведения имеют большое практическое значение. Установление предпосылок развития ОГ могло бы использоваться в разработке программ скрининга и клинической практике для более эффективного выявления данной категории пациентов. Важно, что некоторые группы больных могут иметь специфичные факторы развития ОГ.

ОГ рассматривается как одно из клинических проявлений кардиоваскулярной формы автономной (вегетативной) нейропатии при СД [6], которая является результатом сложных взаимодействий между гликемическим контролем, продолжительностью заболевания, уровнями артериального давления (АД), микрососудистыми изменениями и связана со старением и гибелью нейронов [7]. СД выступает фактором риска ОГ вследствие повышения жесткости артериальной стенки, что, в свою очередь, уменьшает вазореактивность сосудистого русла для компенсации вариабельности АД. Когда способность церебральной ауторегуляции снижается, внутримозговые сосуды менее защищены от последствий внезапного повышения или понижения мозгового перфузионного давления, обусловленного нарушением нейроваскулярной связи [8].

Оценка роли медикаментозной терапии, в том числе антигипертензивной, в возникновении ОГ помогла бы в разработке стратегии ее профилактики и способствовала оптимизации назначения лекарственных препаратов. Учитывая прогностические последствия, ОГ может представлять собой потенциально модифицируемый фактор риска неблагоприятных исходов у больных с СД и АГ.

Цель исследования – выявить факторы риска ОГ у пациентов с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), ее связь с вегетативной дисфункцией и медикаментозной антигипертензивной терапией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 70 госпитализированных пациентов.

Критерии включения: ранее установленный или впервые выявленный СД или НТГ, ранее установленный диагноз АГ, регулярный прием антигипертензивных лекарственных препаратов, возраст от 18 до 80 лет, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, возраст менее 18 или более 80 лет, беременность, хроническое заболевание в стадии обострения, СД 1-го типа.

Проведение исследования одобрил этический комитет при ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 10 от 22.11.2023). Средний возраст пациентов составил 65,8 ± 19 лет, 55,7% из них были старше 65 лет. Соотношение среди обследованных женщин и мужчин – 62,9 и 37,1% соответственно. Клиническая характеристика участников исследования представлена в таблице 1, применявшаяся ими медикаментозная терапия – в таблице 2.

Всем участникам исследования было выполнено общеклиническое обследование. Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) производилось на обеих руках автоматическим тонометром OMRON M2 Basic с пределом допустимой погрешности измерений ± 3 мм рт. ст. в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению АГ (2020) [1]. Диагноз СД и НТГ устанавливался согласно действующим клиническим рекомендациям [9]. Хроническая болезнь почек диагностировалась при стойком (более 3 мес.) снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и/или альбуминурии согласно клиническим рекомендациям (2021) [10].

...

О.Н. Антропова, В.В. Назарова, У.Е. Волошина