Осложнения и клинические исходы в отдаленном периоде у больных, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам при хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при хронических тотальных окклюзиях всегда ассоциировались с худшими непосредственными результатами по сравнению с вмешательствами на неокклюзированных артериях. С начального этапа развития интервенционной кардиологии и до настоящего времени вмешательства на хронических окклюзиях остаются одними из самых сложных в техническом плане процедур. Это связано с трудностями, которые возникают при проведении коронарных проводников и баллонов через хронические окклюзии. В связи с этим многие больные с окклюзиями коронарных артерий изначально направлялись на коронарное шунтирование. Однако в последнее десятилетие интервенционными кардиологами была проделана огромная работа, в результате которой доступными стали специальные коронарные проводники и другие инструменты для прохождения хронических окклюзий. В то же время совершенствовались техники реваскуляризации этого типа коронарных поражений, что привело к возросшей частоте успеха вмешательств в последние годы. Помимо этого, в ряде исследований были доказаны клинические преимущества от реваскуляризации хронических окклюзий коронарных артерий, что служит дополнительным стимулом для проведения ЧКВ. В статье рассматриваются результаты клинических исследований, которые могут представлять интерес как для интервенционистов, так и для неинвазивных кардиологов.

Хронические тотальные окклюзии (ХТО) встречаются у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) достаточно часто и выявляются примерно у 13—30% пациентов, направленных на коронарографию, или в 5—16% всех случаев проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1—8]. ЧКВ при ХТО — одно из самых сложных коронарных вмешательств, для выполнения которых от оперирующего специалиста требуются огромный опыт и мастерство [9]. В связи с этим наличие ХТО является одной из наиболее частых причин направления больных на коронарное шунтирование (КШ), а многие ХТО оставляются без вмешательств в связи с неуверенностью оперирующего специалиста в успехе ЧКВ и пользе для больного в отдаленном периоде [10].

Частота успеха ЧКВ при ХТО значительно ниже, чем при таких же вмешательствах на субтотальных стенозах. Это связано с тем, что не всегда удается провести проводник за место ХТО [11—14]. К тому же следует отметить, что общая длительность процедуры и флюороскопии при ХТО значительно больше и требуется более сложное техническое оснащение, чем при ЧКВ на неокклюзированных сосудах [15]. Вмешательства на ХТО составляют небольшой процент от всех ЧКВ, многие же больные направляются либо на КШ, либо лечатся медикаментозно. Тем не менее по сравнению с 90-ми годами
XX века частота успеха ЧКВ на ХТО значительно увеличилась в последнее десятилетие, что связано с накопленным опытом и навыками оперирующих специалистов [11, 14], а также с появлением новых коронарных проводников и устройств для прохождения ХТО [16—23]. При этом использование стентов,
выделяющих лекарства (СВЛ), позволило значительно снизить частоту рестеноза и реокклюзии, так же, как и потребность в повторных реваскуляризациях [24—28]. Удивительно, но данные о результатах успешного открытия ХТО ограничены и порой значительно различаются в различных исследованиях. В связи с этим встает вопрос о целесообразности проведения ЧКВ при ХТО и их влиянии на выживаемость больных и на клиническое течение ИБС.

Одними из основных поводов для проведения ЧКВ при ХТО являются уменьшение выраженности симптомов ишемии миокарда после успешных ЧКВ и повышение толерантности к физическим нагрузкам. Так, в 2003 г. были опубликованы результаты исследования TOAST-GISE (Total Occlusion
Angioplasty Study — Società Italiana di Cardiologia Invasiva) [29]. В этом многоцентровом проспективном исследовании с июня 1999 г. по январь 2000 г. участвовали 29 итальянских центров. Все больные с ХТО нативных коронарных артерий (КА) последовательно оценивались для включения в этот проект. Критериями исключения были продолжительность окклюзии менее 30 дней или острый инфаркт миокарда (ИМ) в течение последних 30 дней. Другие критерии исключения или включения не использовались. Всего в этот период были выполнены 6322 ЧКВ, из которых 443 — при ХТО. В среднем частота ХТО на один центр составила 7,1±2,9% (от 2,9 до 13,5%). Из этого числа были исключены 19 ХТО в связи с отсутствием ангиограмм или в связи c низким качеством изображения на ангиограммах,
что не позволяло адекватно оценить результаты. Еще 34 ХТО были исключены, потому что в центральной лаборатории они были оценены как субтотальные окклюзии. В результате в исследовании осталось 376 больных с 390 ХТО КА.

Частота успеха вмешательства в данном проекте составила 73,3% (табл. 1).

Таблица 1. Успех вмешательства и осложнения, развившиеся в период пребывания больных в стационаре, в исследовании TOAST GISE [29].

Невозможность провести коронарный проводник за место окклюзии, доставить баллон в место окклюзии или «раздилатировать» поражение были причинами неудачных ЧКВ соответственно в 81,0, 11,4 и 7,6% случаев. Один больной умер от массивной тромбоэмболии легочной артерии через 48 ч
после успешного ЧКВ; 2 пациентам было выполнено КШ: у одного развилась ретроградная диссекция ствола левой КА в результате попытки реканализации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), у другого — подострый тромбоз имплантированного стента в неокклюзированном сосуде после безуспешного ЧКВ по поводу ХТО. В одном случае было выполнено повторное ЧКВ и затем КШ и в конечном счете у этого больного развился ИМ с зубцом Q. Еще у одного больного развился подострый тромбоз в стенте и ему выполнили повторное ЧКВ, однако в дальнейшем развился ИМ без зубца Q. В постпроцедурном периоде у 15 больных были выявлены повышение активности общей креатинфосфокиназы и ее фракции МВ, и им был диагностирован ИМ без зубца Q. Перфорация сосуда произошла у 8 (2,1%) больных без развития клинически значимых осложнений. В общей сложности
выраженные сердечные осложнения и события (ВCОС) в стационаре были зарегистрированы у 19 (5,1%) больных.

В исследовании использовались различные типы коронарных проводников. Так, мягкие проводники применялись в 35,1% случаев, проводники средней жесткости — в 34,4%, а жесткие коронарные проводники или проводники, предназначенные специально для ХТО, — в 30,5%...

Фетцер Д.В., Батыралиев Т.А., Преображенский Д.В., Кочак А., Арыстанова А., Беленков Ю.Н.