Осложнения контактной уретеролитотрипсии

Представлена существующая на настоящий момент времени терминология и различные варианты систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).
Проанализированы научные публикации за последние 30 лет, посвященные осложнениям КУЛТ.
На настоящий момент отсутствуют четкие терминология, классификация, систематизация и градация осложнений КУЛТ. Применяемые термины неполноценны, так как не позволяют адекватно характеризовать конкретные осложнения КУЛТ. Например, полным отрывом мочеточника ряд ученых считают его дефект на двух уровнях, однако другая группа ученых данное осложнение интерпретируют как дефект мочеточника только на одном уровне.
А применение таких терминов, как «экстравазация контрастного препарата» и/или «миграция камня за пределы мочеточника», необоснованно. Потому что данные осложнения возникают только после перфорации стенки мочеточника и по сути эти состояния являются осложнением не КУЛТ, а перфорации мочеточника.
Классическая классификация осложнений КУЛТ на сегодняшний день не может адекватно использоваться, так как низкоструктурирована. Универсальные инструменты (PULS, Satava, Clavien-Dindo) обладают низкой специфичностью и чувствительностью к осложнениям КУЛТ, а также ограниченными возможностями их применения.
Как разработчики различных шкал систематизации осложнений КУЛТ (PULS; Satava; Clavien-Dindo), так и EAU находят необходимым проведение дальнейших рандомизированных исследований международного уровня для большей их интеграции и адаптации.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3% населения и имеет устойчивую тенденцию к росту. Абсолютное количество зарегистрированных больных МКБ в РФ на 2009 г. составило 738 130 [1, 2].

У подавляющего большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до 55 лет [1, 2]. У половины больных камни располагаются в мочеточнике, что, как правило, приводит к нарушению уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП), почечной колике, острому обструктивному пиелонефриту, а также постренальной анурии у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой [3, 4].

Методы оперативного лечения уретеролитиаза

К оперативным методам лечения камней мочеточника в настоящее время относятся дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия (ДУВЛ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), чрескожная нефроуретеролитотрипсия (ЧНЛТ) а также уретеролитотомия – ретроперитонеоскопическая, роботассистированная, лапароскопическая и открытая.

Выбор метода оперативного лечения зависит от таких факторов, как размер, уровень локализации, структурная плотность конкремента, наличие и степень выраженности нарушений уродинамики, длительность нахождения камня на одном месте, наличие осложнений МКБ [5–7].

За истекшие 30 лет в лечении пациентов с камнями мочеточника достигнут значительный прогресс, что связано с внедрением в клиническую практику методов ДУВЛ и КУЛТ и уретеролитоэкстракции (УЛЭ) [4–6].

Цель нашей работы – изучить существующую на настоящий момент терминологию, различные варианты систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).

Контактная уретеролитотрипсия

Впервые уретероскопия была выполнена в 1912 г. Hugh Hampton Young (США) двухмесячному ребенку с болезнью Мариона, у которого имелось выраженное расширение мочеточников. Осмотр ВМП был осуществлен с помощью детского цистоскопа. В дальнейшем метод не получил широкого применения, так как на тот момент не было инструментов и аппаратуры для полноценной и безопасной уретероскопии [6].

Технические возможности современных уретероскопов позволяют осмотреть мочеточник на всем протяжении, выявить конкремент и произвести его эффективную фрагментацию различными литотрипторами. Кроме ригидных и гибких уретероскопов разработаны полуригидные и гибкие мини-уретероскопы, что непосредственно улучшает диагностику и повышает эффективность КУЛТ [3–5].

По мнению ряда авторов [8–10], показанием к КУЛТ является наличие одного или нескольких условий:

• размер конкремента более 8 мм;
• нахождение конкремента на одном месте более 3 нед;
• неэффективность ДУВЛ (более 2 сеансов);
• камни высокой плотности (более 1000 HU);
• двусторонняя многоуровневая обструкция или обструкция мочеточника единственной почки;
• «каменная дорожка», длительно (более 1–2 нед) не разрешающаяся консервативными мероприятиями;
• приступ почечной колики, длительно не купирующийся консервативными методами.

К противопоказаниям КУЛТ те же авторы относят:

• анатомические препятствия мочеточника (протяженный эндо- и периуретерит, стриктура, деформация и фиксированный перегиб или точечное устье мочеточника; острые воспалительные заболевания нижних и верхних мочевыводящих путей);
• инфравезикальную обструкцию (протяженная стриктура уретры, гиперплазия предстательной железы больших [более 100–120 см3] размеров);
• длительность нахождения камня на одном месте более 3 мес;
• беременность (II–III триместры);
• заболевания позвоночника и тазобедренных суставов, не позволяющие уложить больного на урологическое кресло.

Контактная уретеролитотрипсия в последнее время служит основным видом вмешательства, используемым в экстренном лечении пациентов с уретеролитиазом [9]. На основе проведенного анализа результатов лечения 957 пациентов с камнями мочеточника, которым выполнялась уретролитотрипсия в экстренном и отсроченном порядке, А. Ю. Росляков [11] сформулировал показания к экстренной уретеролитотрипсии:

• персистирующий болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проведение адекватной медикаментозной терапии;
• выраженная ретенция ВМП;
• персистирующая обструкция с нарушением выделительной функции почки;
• инфекция мочевыводящих путей с риском развития пиелонефрита;
• пациенты с камнем мочеточника единственной почки.

Все существующие разновидности контактного разрушения камня мочеточника можно разделить на две группы [7–9]:

1. Механические литотрипторы с жестким или полужестким проводником:

а) ультразвуковая литотрипсия;

б) пневматическая литотрипсия.

2. Ударно-волновые гибкие литотрипторы:

а) электрогидравлическая литотрипсия;

б) электроимпульсная литотрипсия;

в) лазерная литотрипсия.

На основании результатов использования хорошо апробированных к настоящему времени методов КУЛТ можно утве...

Э.А. Мамедов, В.В. Дутов, В.В. Базаев