Осложнения лапароскопической гистерэктомии: поиск факторов риска

Цель: Поиск факторов риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии.
Материалы и методы: В исследование включены 87 пациенток, прооперированных по поводу миомы матки и аденомиоза эндоскопическим доступом в объеме тотальной гистерэктомии; из них у 54 (62,1%) пациенток купол влагалища ушит трансвагинально, у 33 (37,9%) – интракорпорально. Проведен ретроспективный анализ течения послеоперационного периода с многофакторным моделированием осложнений методом логистической регрессии.
Результаты: Всего несостоятельность купола влагалища наблюдалась в 11 случаях, из них в 10 – реализовалась кровотечением, в 1 – эвентрацией. В 5 случаях зарегистрированы инфекционные осложнения: в 2 – инфекционные осложнения зоны хирургического вмешательства (ИОХВ), в 2 – перитонит, в 1 – перитонит в сочетании с ИОХВ. Установлены факторы риска возникновения осложнений после лапароскопической гистерэктомии: репродуктивный возраст, наличие аденомиоза, ожирения, заболеваний органов дыхания, трансвагинальный способ ушивания купола влагалища, субкомпенсированный или декомпенсированный характер кровотока во влагалищной ветви маточной артерии (IR≥0,8) либо его отсутствие на 2-е сутки после операции и лейкоцитарный индекс интоксикации ≥2 на 3-и сутки после операции.
Заключение: Определение факторов риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии позволит предотвратить регоспитализацию пациенток за счет оптимизации периоперационного менеджмента: выбора оперативного доступа, способа ушивания купола влагалища, определения сроков выписки из стационара.

Гистерэктомия – одна из наиболее распространенных операций в практике хирурга-гинеколога; в среднем треть женщин старше 50 лет подвергаются выполнению гистерэктомии [1]. Наиболее частые причины, ассоциированные с тотальной гистерэктомией: лейомиома матки и аденомиоз [2]. Сведения о первой в мире лапароскопической тотальной гистерэктомии (ЛТГ) опубликованы в 1989 г. С этого времени частота выполнения операции возросла с 1 до 28%. Противоречивость взглядов в отношении дороговизны ЛТГ до сих пор продолжает обсуждаться [3, 4]. В свою очередь, бесспорны ее преимущества — менее выраженные тошнота, рвота и болевой синдром, ранняя активизация и начало перорального питания, возможность ускоренной реабилитации и ранней выписки из стационара и, что особенно важно — полная удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи [5]. При этом частота осложнений эндоскопического и абдоминального доступа сопоставимы между собой, но некоторые осложнения специфичны именно для лапароскопии. Так, несостоятельность купола влагалища (НКВ) после лапароскопии, когда при отсечении матки от влагалища используется монополярная коагуляция, наблюдается в 14–35 раз чаще (4,1%), чем при вагинальном (0,29%) и абдоминальном доступе (0,12%), где применяется «острый» способ [6]. В связи с этим можно предположить, что процессы репаративной регенерации «ожоговой» поверхности и ткани, иссеченной «острым» путем, имеют качественные и временные различия, что и объясняет высокую частоту НКВ при эндоскопическом доступе. Более того, вредные привычки (курение), некоторые состояния: гиповитаминоз, истощение, иммуносупрессия, длительный прием кортикостероидов, менопауза, лучевая и химиотерапия в анамнезе, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожирение, сахарный диабет – способны качественно изменить процессы заживления раны, повышая риск НКВ [7, 8]. Как правило, осложнение возникает на 14–16-е сутки после выписки из стационара и может представлять жизненно опасную ситуацию для пациентки [9].

Целью исследования явился поиск факторов риска осложнений после ЛТГ, что позволит обоснованно выбирать доступ и способ ушивания купола влагалища, аргументированно планировать оптимальный срок пребывания стационаре, а также рационально осуществлять послеоперационное ведение пациентов, сокращая тем самым число повторных госпитализаций и связанные с этим финансовые затраты.

Материалы и методы

Проведена ретроспективная оценка течения послеоперационного периода у 87 пациенток после ЛТГ, выполненной по поводу заболеваний матки и придатков матки. Из них у 54 (62,1%) женщин выполнено трансвагинальное закрытие купола влагалища, в 33 (37,9%) случаях — интракорпоральное. Ретроспективное исследование выполнено на базе ГАУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1 им. Г.П. Курбатова» и Группы компаний «Мать и Дитя Сибирь».

Критериями включения в исследование послужили: наличие доброкачественных заболеваний матки и придатков матки, требующих гистерэктомии (миома, аденомиоз, их сочетанные формы, доброкачественные новообразования яичников), информированное добровольное согласие пациентки. Критериями исключения являлись: злокачественные новообразования матки и придатков матки, случаи конверсионной лапаротомии, закрытие купола влагалища через мини-лапаротомический доступ. Всего было проанализировано 58 клинических, анамнестических и периоперационных факторов: соматические заболевания и оперативные вмешательства в анамнезе, показания к операции (миома матки, аденомиоз, доброкачественные опухоли яичника), интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, способ закрытия купола влагалища (интракорпоральный, трансвагинальный), вариации наложения ...

Волков О.А., Шрамко С.В., Ренге Л.В., Салтыкова П.Е., Сабанцев М.А., Шишея Е.Ю., Коваль Е.Ю., Власенко А.Е., Чубарь Е.А.