Осложнения стентирования верхних мочевыводящих путей

Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям рутинно обеспечивается установкой наружного или внутреннего дренажа. Благодаря своим объективным преимуществам внутреннее дренирование с успехом используется в хирургии верхних мочевыводящих путей.
В обзоре изложены проблемы, связанные с использованием внутренних стентов, а именно: трудности при установке, миграция, рефлюкс и обструкция стента, бактериальная колонизация стента, развитие функциональных и морфологических изменений в дренируемом сегменте мочевых путей.

Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям рутинно обеспечивается установкой наружного или внутреннего дренажа [1–7]. Такие безусловные преимущества последнего способа, как простота установки, необязательность рентгенологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа и риска дренажной нозокомиальной инфекции, создают ему большую популярность среди практикующих урологов [2, 8–11]. В связи с этим внутреннее дренирование с успехом используется и рекомендуется многими авторами после эндоурологических манипуляций на верхних мочевыводящих путях, при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1, 2, 12–21]. Менее освещены в литературе проблемы дренажных осложнений. К недостаткам внутреннего дренирования следует отнести трудности или невозможность эндоскопической установки и удаления стентов при обструктивной патологии пузырно-уретрального сегмента, миграцию стента и неадекватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля, обструкцию стента воспалительным детритом, солями, сгустками крови, ограниченность сроков внутреннего дренирования, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с развитием рефлюкс-нефропатии и восходящей инфекции [22–32]. Имеются единичные публикации о выявленных в эксперименте нарушениях моторики и микроциркуляции в стентированном мочеточнике, склеротических изменениях в его стенке даже на фоне непродолжительного дренирования [24, 26, 33, 34]. В настоящем обзоре мы делаем попытку рассмотреть основные трудности, связанные со стентированием, и в связи с этим обосновываем возможные пути их преодоления.

Техника стентирования и удаления стента. Для обеспечения адекватного позиционирования стента, снижения частоты перфораций мочевыводящих путей необходим комбинированный эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой контроль [35–37], вместе с тем имеются публикации о довольно высокой эффективности (до 71%) ретроградного стентирования мочеточника под цистоскопическим контролем [38]. При этом сообщается, что частота успеха при имплантации полиуретановых стентов несколько (статистически не значимо) выше по сравнению с металлическими – 97,4 и 82,7% соответственно [19, 30].

Вопрос о необходимости удаления металлического стента становится актуальным при его обструкции. Продолжительность функционирования пластиковых стентов по сравнению с металлическими меньше, но замена их технически проще. В отношении эффективности использования покрытых и непокрытых металлических стентов единого мнения нет. Достаточно большое число исследований, главным образом одноцентровых, демонстрирует преимущества покрытых полимерами металлических стентов [17, 19, 34, 39]. Однако имеются сообщения, основанные на мета-анализе 8 рандомизированных и 9 проспективных исследований с выборкой 1743 пациентов, в которых не зарегистрировано различий в скорости развития обструкции в зависимости от использованного металлического стента [40, 41]. Покрытые металлические стенты, как и пластиковые, в большинстве случаев могут быть удалены эндоскопически. Удаление непокрытых металлических стентов не всегда осуществимо, поэтому возникает необходимость в реканализации их просвета, что может составлять до 14,3–32,0% всех имплантаций. Для этих целей используют аблацию гольмиевым лазером и внутрипросветное стентирование либо только последнее, а использование пластиковых стентов в данном случае даже предпочтительнее [42, 43].

Ретроградное стентирование мочеточника и удаление стента сопряжены с техническими трудностями при патологии пузырно-уретрального сегмента. Исключение цистоскопии для удаления стента мочеточника также актуально для педиатрической урологии. A. Kajbafzadeh и соавт. представили результаты 523 пиелопластик, выполненных детям лапараскопическим доступом с установкой jj-стента, проксимальный конец которого фиксировался к трубке 3 Ch, выведенной через пиелотомический разрез на кожу. Трансдермальное удаление стента осуществлено через 3–4 нед после операции в амбулаторных условиях. К преимуществам данного подхода авторы относят отсутствие необходимости в послеоперационной катетеризации и цистоскопии для удаления стента, а также сокращение сроков пребывания и частоты послеоперационных осложнений – в 8,4% случаев отмечена незначительная гематурия и атака пиелонефрита, отсутствовали мочевые затеки и рецидивы стриктуры в течение 6 мес наблюдения [11]. Дальнейшая эволюция трансдермальных стентов заключалась в создании сегментарного стента, ограниченно контактирующего с поверхностью мочеточника (transanastomotic stent). Для этой цели использовали j-стент длиной 5–7 см, завиток которого располагался в лоханке, а удаляли стент по описанной выше методике за трубку, выведенную через стенку лоханки или паренхиму почки на кожу.

В публикациях за 2014 г. описано 172 наблюдения применения данных стентов в отношении детей, средний возраст которых составил 5,6 года. Авто...

С.В. Шкодкин, М.И. Коган, А. В. Любушкин, О.В. Мирошниченко