Осложнения традиционной, лапароскопической и ретроперитонеоскопической нефрэктомии при различных заболеваниях почек

В данном обзоре представлены результаты анализа отечественной и зарубежной литературы об осложнениях различных методов нефрэктомии. Наряду с традиционной нефрэктомией представлены осложнения разных видеоэндоскопических методов: лапароскопической, ретроперитонеоскопической и робот-ассистированной. В последнее время масса работ посвящена донорской нефрэктомии, что связано с тенденцией роста этих операции во многих клиниках мира разным доступом. Анализ большинства исследований показывает, что осложнения при традиционной нефрэктомии встречаются чаще (до 30,4%), чем лапароскопической (5,0–25,8%), ретроперитонеоскопической (до 17,1%) и робот-ассистированной (0–15%) нефрэктомии. Видеоэндоскопические доступы в отличие от традиционного имеют свои специфические осложнения, однако по характеру большинство осложнений разных методов идентичны. Ретроперитонеоскопический доступ ассоциируется с минимальным риском повреждения органов брюшной полости.

Нефрэктомия остается распространенной операцией в урологической практике, выполняемой разными доступами.

В настоящее время нефрэктомия выполняется по случаю утери функции почек при доброкачественных заболеваниях, поражениях почек при злокачественных заболеваниях, а также постоянно растет число донорской нефрэктомии [1, 2].

В литературе, посвященной органоуносящей операции при заболеваниях почек, значительное место отводится обсуждению видеоэндоскопического метода, который по мере развития науки и техники постоянно усовершенствуется, модифицируется и в многочисленных работах отмечается как одно из перспективных и малоинвазивных направлений [2–3]. Некоторые урологи из-за возможного развития осложнений со стороны органов брюшной полости предпочитают забрюшинный доступ [3]. Другие специалисты используют видеоэндоскопические мануально ассистированные и однопортовые операции. Набирает обороты широкое применение робот-ассистированных операций в урологии [2]. В связи с этим анализ послеоперационных осложнений различных доступов нефрэктомии увеличивает возможности уролога при оценке и прогнозировании осложнений и снижению их частоты.

Все осложнения традиционной, лапароскопической, ретроперитонеоскопической и робот-ассистированной нефрэктомий наиболее рационально разделить на интраоперационные и послеоперационные, а также на частые и редкие [3–4].

В работе А. В. Люлько и В. М. Мягкого (1979) частота осложнений открытой нефрэктомии составила 30,4%, причем чаще всего (12,3%) встречалось вскрытие брюшины и только у одного больного оно послужило причиной развития разлитого перитонита с летальным исходом. Кровотечения отмечали в 10% случаев [4]. Причиной массивных интраоперационных кровотечений служит ранение надпочечника, нижней полой вены (НПВ), аорты и повреждение почечной ножки. Также отмечается интраоперационное ранение внутренних органов (селезенки, печени, двенадцатиперстной кишки, надпочечника, толстой кишки) и ранение плевры, чаще всего связанное с резекцией ребра при доступе к почке. К послеоперационным осложнениям относятся кишечные свищи, лигатурные абсцессы, послеоперационные грыжи, а также инфекционные процессы в области послеоперационной раны, сепсис, кожный панкреатический свищ и послеоперационный гнойный свищ [4, 5].

По данным M. L. Ritchey et al. [6], проанализировавших опыт лечения 1910 пациентов, частота хирургических осложнений открытой нефрэктомии составила 19,8%, из которых 6,9% пришлось на кишечную непроходимость, 5,8% – на массивные интраоперационные кровотечения (в 1,4% случаев отмечено повреждение магистральных сосудов), 1% – на повреждение различных внутренних органов, чаще всего толстой кишки. Летальность после нефрэктомии составила 0,5%.

Л. Ф. Ховари [7] провел анализ результатов хирургического традиционного лечения 198 больных раком почки и у 14 (7,1%) прооперированных выявил ранние послеоперационные осложнения: полиорганную недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационной раны, эвентрацию органов брюшной полости, лимфорею. Среди поздних осложнений были зафиксированы послеоперационные свищи и грыжи, развитие хронической почечной недостаточности [7].

По мере накопления опыта в малоинвазивной хирургии почек появились данные об осложнениях лапароскопической нефрэктомии, частота которых варьируется от 5 до 25,8%. Условно их можно разделить на специфические, связанные с проведением лапароскопии (создание пневмоперитонеума, введение троакаров; встречаемость до 9,9%), неспецифические, связанные с зоной оперативного интереса непосредственно (до 4,4% случаев), а также не связанные с оперативной техникой (осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.) [8].

К первой группе относят троакарные ранения внутренних органов и сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости (частота от 0,09 до 0,27%) [9, 10], послеоперационную эвентрацию сальника в местах установки троакаров, последствия пневмоперитонеума: экстраперитонеальную инсуффляцию газа (пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмооментум) – всего 3,3% случаев [10]. J. L. Azevedo et al. [11] проанализировали 38 статей, включивших результаты 696 502 лапароскопических операций. Во всех случаях для создания карбоксиперитонеума использовалась игла Вереша. Было выявлено 1575 (0,23%) случаев ятрогенных травм, из которых 126 (8%) – это повреждение сосудов или полых органов (0,02% всех лапароскопических вмешательств).

Во вторую группу входят осложнения, не имеющие непосредственной связи с проведением лапароскопии, а относящиеся именно к этапу выделения и удаления почки. К ним относят ранения соседних органов, НПВ, аорты и других крупных сосудов (почечных, надпочечниковых, добавочных) [12, 13] – до 2,9% [14], редко – ранения верхней брыжеечной артерии [15], внутренние грыжи (имеется в виду доступ через брыжейку толстой кишки), в отдельных случаях формирующие обструктивную кишечную непроходимость.

Интраоперационные осложнения встречаются примерно в 2,37% н...

З.А. Кадыров, А.Ю. Одилов