Основные аспекты профилактики и лечения НПВП-гастропатии в свете новой идеологии современной медицины

15.03.2019
50

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

В статье обсуждается современное состояние проблемы лекарственных НПВП-гастропатий (индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных средств – НПВП), возможность их предупреждения, выявления, профилактики и лечения. Высокая частота НПВП-гастропатий во многом обусловлена самостоятельным бесконтрольным приемом этих препаратов и отсутствием настороженности у пациентов в отношении осложнений, низкой приверженностью гастропротекторам. Достижения в изучении факторов риска НПВП-гастропатий, стратификация пациентов в зависимости от степени риска, создание алгоритма клинико-диагностических, лечебно-профилактических мероприятий и мониторинга безопасности рассматриваются с позиций соответствия принципам 4П-медицины: PREDICT (прогнозирование), PREVENT (предотвращение), PERSONALIZE (персонализация), PARTICIPATE (участие). Важной составляющей этих мероприятий является обоснование и прием препаратов многопланового действия с высоким профилем безопасности, которые восполняют дефицит витаминов, улучшающих метаболизм НПВП. Рассмотрена возможность изучения и использования гастропротектора, в состав которого входит S-метилметионинсульфония хлорид (Гастрарекс) – витаминоподобное вещество (витамин U), необходимое для синтеза всех белковых соединений, активации секреторной функции желудка, защиты и восстановления клеток слизистой оболочки желудка и кишечника. Препарат Гастрарекс стимулирует выработку муцина, обладает антиоксидантной активностью, способностью нормализовать кислотность и уменьшать дискомфорт в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Так называемая 4П-медицина – это медицина будущего, которая начинается сегодня. Распространение абсолютно новой модели здравоохранения предполагает использование четырех основополагающих принципов: PREDICT (прогнозирование), PREVENT (предотвращение), PERSONALIZE (персонализация), PARTICIPATE (участие) [1, 2].

4П-медицина – это не отдельный раздел медицины, это идеология, основанная на индивидуальном подходе к пациенту, «пациент-ориентированное здравоохранение». Основной целью ее служит доклиническое выявление заболеваний, разработка комплекса профилактических мер и рациональное использование лекарственных средств терапии. Cовременная медицина в традиционном ее понимании имеет дело с проявлениями болезни (впервые возникшими или хроническими), в то время как 4П-медицина направлена на выявление факторов риска и предрасположенности к возникновению заболеваний, разработке способов их предотвращения.

Реализация основополагающих принципов 4П-медицины возможна благодаря научным открытиям в сфере биоинформатики, транскриптомики, генетики и ряде других дисциплин. Внедрение высокоактивных лекарственных средств в широкую медицинскую практику для лечения онкологических, ревматических, гастроэнтерологических, дерматологических и других заболеваний предполагает изучение и оценку не только локальных (органных) проявлений болезни. Внимание врача должно быть направлено на функциональные молекулярные и клеточные сдвиги, которые позволяют оценить физиологические и клеточные процессы в ответ на лечение, определить степень риска прогрессирования, развития ремиссии, возникновения побочных эффектов, разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение осложнений заболеваний [3–7].

Создание многочисленных баз данных по молекулярной биологии, биохимии, структурам белков, хранилищ первичных структур ДНК (EMBL – European Molecular Biology Laboratory, GenBank, DDBJ – DNA Data Base of Japan, SWISS-PROT и др.) позволяют анализировать транскриптомные данные конкретного пациента. Такой анализ является основой для создания индивидуальных стратегий профилактики и лечения (персонализация), позволяет подбирать лекарственные средства и профилактические мероприятия с невероятной точностью, своевременно вносить коррективы в план лечения, минимизировать возникновение неблагоприятных реакций. Персонализация – основа новой концепции здравоохранения. В рамках ее реализации огромное внимание уделяется созданию и распространению генетического паспорта пациента [8–10].

Обладая знаниями об индивидуальных особенностях генома человека, можно создать прогноз здоровья, выделить факторы риска, определить степень вероятности развития того или иного заболевания не только у взрослого пациента, но и у эмбриона (предикция). Так, диагностика хромосомных аномалий позволяет обнаружить более 98% плодов с синдромом Дауна и более 40% сердечных аномалий.

Превентивность – следующий этап после определения факторов риска. Его суть состоит либо в полном предотвращении, либо в снижении риска развития заболевания. Возможно, это самый главный принцип всей концепции, так как 4П-медицину часто называют превентивной медициной. Составленные на основе генетического анализа прогнозы позволяют разработать комплекс профилактических мер, а персонализированный подход позволяет сделать его наиболее эффективным. Одним из наиболее распространенных примеров реализации данного принципа является профилактическая мастэктомия, популярная на Западе, но еще не получившая распространения в нашей стране. Риск развития рака молочной железы в данном случае определяется на основе опасных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. При выявлении подобных мутаций перед пациентом встает выбор – профилактическое удаление яичников и молочной железы либо регулярные осмотры.

Совместное принятие решения, вовлеченность пациента в процесс лечения – партисипативность, партнерство, участие пациента и врача необходимо для реализации всей концепции. Мотивированный пациент делает осознанный выбор (как в случае с мастэктомией) и принимает на себя ответственность за свое здоровье, осознанно участвует в программах профилактики и лечения. Популяризация здорового образа жизни, информированность о рисках, исходах и возможностях – именно это является основой для реализации всей концепции 4П-медицины на практике. Развитие этой модели, несомненно, приоритет для мировой системы здравоохранения.

Рациональное и безопасное использование лекарственных средств терапии было, есть и будет в центре внимания производителей, регуляторов и потребителей лекарственных препаратов. Внедрение новейших технологий при создании молекул лекарственного средства и его форм (лекарственных препаратов), проведение доклинических и клинических исследований (испытаний) направлены на создание «идеального лекарства». Государственное регулирование, законодательные и исполнительные органы (федеральные, региональные, муниципальные) несут ответственность за экспертизу, регистрацию лекарственных средств (лекарственных препара...

Список литературы

  1. Hood L., Galas D. P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory: A Change of View that Changes Everything: A white paper prepared for the Computing Community Consortium committee of the Computing Research Association: Электронный ресурс. Режим доступа: http://cra.org/ccc/resources/ccc–led–whitepapers. Загл. с экрана.
  2. Jain K.K. Textbook of Personalized Medicine. Springer, New York, 2009. 419 с.
  3. Ginsburg G.S., Willard H.F. Genomic and personalized medicine: foundations and applications. Translat. Res. 2009; 154(6): 277–87.
  4. Chadwick R., O’Connor A. Epigenetics and personalized medicine: prospects and ethical issues. Personal. Med. 2013; 10(5): 463–71.
  5. Heidecker B., Hare J.M. The use of transcriptomic biomarkers for personalized medicine. Heart failure reviews. 2007; 12(1): 1–11.
  6. Weston A.D., Hood L. Systems biology, proteomics, and the future of health care: toward predictive, preventative, and personalized medicine. J. Proteome Res. 2004; 3(2): 179–96.
  7. Van Der Greef J., Hankemeier T., McBurney R.N. Metabolomics-based systems biology and personalized medicine: moving towards n=1 clinical trials. Pharmacogenomics. 2006; 7(7): 1087–94.
  8. Virgin H.W., Todd J.A. Metagenomics and personalized medicine. Cell. 2011; 147(1): 44–56.
  9. Пальцев М.А. Персонифицированная медицина. Наука в России. 2011; 1: 12–17.
  10. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П. и соавт. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник РАМН. 2012; 12: 4–12.
  11. Нормативные правовые акты в сфере обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза. Том 6. Фармаконадзор. М., 2017. 168 с.
  12. Надлежащая фармакоэпидемиологическая практика (НФП). М., 2017. 36 с.
  13. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2009. 167 с.
  14. Yin J., Huang Z., Wu B., Shi Y., Cao C., Lu Y. Lornoxicam protects mouse cornea from UVB-induced damage via inhibition of NF-kB activation. Br. J. Ophthalmol. 2008; 92(4): 562–68.
  15. Василенко В.Х., Цодиков Г.В., Минушкин О.Н. Влияние некоторых противоревматических средств на слизистую оболочку желудка. Клиническая медицина. 1971; 1: 3.
  16. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Ивашкин В.Т., Чичасова Н.В., Алексеева Л.И., Карпов Ю.А., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Воробьева О.В., Амелин А.В., Новикова Д.С., Драпкина О.М., Копенкин С.С., Абузарова Г.Р. Клинические рекомендации «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология, 2015; 9(1): 4–23.
  17. Fries J.F., Murtagh K.N., Bennett M. et al. The rise and decline of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 2004; 50(8): 2433–40.
  18. Brooks J., Warburton R., Beales I.L. Prevention of upper gastrointestinal haemorrhage: current controversies and clinical guidance. Ther. Adv. Chronic. Dis. 2013; 4(5): 206–22. doi:10.1177/ 2040622313492188.
  19. Scheiman J.M. The use of proton pump inhibitors in treating and preventing NSAI-Dinduced mucosal damage. Arthr. Res. Ther. 2013; 15(Suppl. 3): 5. doi: 10.1186/ar4177.
  20. Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю., Маев И.В. Использование ребамипида в качестве гастропротективного и противовоспалительного препарата при НПВП-гастропатиях. Лечебное дело. 2016; 3: 50–59.
  21. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Management of gastroduo-denopathy associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Mayo Clin. Proc. 1992; 67: 354–64.
  22. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Журавлева М.В., Заводовский Б.В., Копенкин С.С., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А., Страхов М.А., Тюрин В.П., Чичасова Н.В., Чорбинская С.А. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016; 54(3): 247–65.
  23. Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Яхно Н.Н., Мартынов А.И., Арутюнов Г.П., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Лила А.М., Ребров А.П., Новикова Д.С., Копенкин С.С., Абузарова Г.Р., Скоробогатых К.В., Лапина Т.Л., Попкова Т.В. Проект Национальных клинических рекомендаций (основные положения) Ассоциации ревматологов ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Росскийского общества по изучению боли «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27(5): 69–75.
  24. Taha A., Hudon N., Hawkey C. et al. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1435–39.
  25. Laine L., Kivitz A., Belo A. et al. Double-blind randomized trials of single-tablet ibuprofen/high-dose famotidine vs. ibuprofen alone for reduction of gastric and duodenal ulcers. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 379–86.
  26. Syer S.D., Blackler R.W., Martin R. et al. NSAID enteropathy and bacteria: a complicated relationship. J. Gastroenterol. 2015; 50(4): 387–93. doi: 10.1007/s00535-0141032-1. Epub 2015 Jan 10.
  27. Maiden L., Thjodleifsson B., Seigal A. et al. Long-term effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel: a crosssectional capsule enteroscopy study. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(9): 1040–45.
  28. Мороз Е.В., Каратеев А.Е. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропатии возможна. Современная ревматология. 2016; 10(4): 97–105.
  29. Каратеев А.Е., Мороз Е.В. Проблема НПВП-гастропатии: современные представления. Мед. алфавит, 2017; 4(40): 13–20.
  30. Nagano Y., Matsui H., Muramatsu M. et al. Rebamipide significantly inhibits indomethacin-induced mitochondrial damage, lipid peroxidation, and apoptosis in gastric epithelial RGM-1 cells. Dig. Dis. Sci. 2005; 50 (Suppl. 1): 76–83.
  31. Tarnawski A., Arakawa T., Kobayashi K. Rebamipide treatment activates epidermal growth factor and its receptor expression in normal and ulcerated gastric mucosa in rats: one mechanism for its ulcer healing action? Dig. Dis. Sci. 1998; 43 (Suppl. 9): 90–98.
  32. Haruma K., Ito M. Review article: clinical significance of mucosal-protective agents: acid, inflammation, carcinogenesis and rebamipide. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18 (Suppl. 1): 153–59.
  33. Ishihara T., Tanaka K., Tashiro S. et al. Protective effect of rebamipide against celecoxib-induced gastric mucosal cell apoptosis. Biochem. Pharmacol. 2010;79(11):1622-33. doi: 10.1016/j.bcp.2010.01.030. Epub 2010 Feb 2.
  34. Aihara M., Azuma A., Takizawa H. et al. Molecular analysis of suppression of interleukin-8 production by rebamipide in Helicobacter pylori – stimulated gastric cancer cell lines. Dig. Dis. Sci. 1998; 43 (Suppl. 9):174–80.
  35. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract. Arthr. Res. Ther. 2008; 10 (Suppl. 2): 4.
  36. Keeble J., Moore P. Pharmacology and potential therapeutic applications of nitric oxide-releasing non-steroidal anti-inflammatory and related nitric oxide-donating drugs. Br. J. Pharmacol. 2002; 137(7): 295–310.
  37. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. A meta-analysis of the tolerability of amtolmetin guacil, a novel, effective nonsteroidal anti-inflammatory drug, compared with established agents. Clin. Drug. Invest. 1999; 17(2): 89–96.
  38. Asha D.P., Prajapati N.K. Review on Biochemical Importance of Vitamin-U. J. Chem. Pharmaceut. Res. 2012; 4(1): 209–15.
  39. Ichikawa T., Ito Y., Saegusa Y., Iwai T., Goso Y., Ikezawa T., Ishihara K. Effects of combination treatment with famotidine and methylmethioninesulfonium chloride on the mucus barrier of rat gastric mucosa. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24(3): 488–92.
  40. Нестерова А.П., Тайц Н.С. Опыт применения витамина U в комплексном лечении язвенной болезни. Институт питания АМН СССР. Витамин U (S – Метилметионин): природа, свойства, применение. М., 1973. С. 53–60.
  41. Самсон Е.И., Луканев Г.Д. Терапевтическая эффективность применения витамина U при язвенной болезни. Пермский медицинский институт. Витамин U (S – Метилметионин): природа, свойства, применение. М., 1973. С. 96–101.
  42. Анисимов В.Е., Стариков Н.В., Жирнов В.Я. Эффективность применения отечественного препарата витамина U при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Казанский Ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. С.В. Курашова. Витамин U (S–метилметионин): природа, свойства, применение. М., 1973. С. 64–71.
  43. Харкевич Д. А. Фармакология. М., 2010. С. 475.
  44. Watanabe T., Ohara S., Ichikawa T., Saigenji K., Hotta K. Mechanisms for cytoprotection by vitamin U from ethanol-induced gastric mucosal damage in rats. Dig. Dis. Scin. 1996; 41(1): 49–54.
  45. Na Young Lee, Kui Young Park, Hye Jung Min et al. Inhibitory effect of vitamin U (S-methylmethioninesulfonium chloride) on differentiation in 3T3-L1 pre-adipocyte cell lines. Ann. Dermatol. 2012; 24(1): 39–44.
  46. Tunali S., Kahraman S., Yanardag R. Vitamin U, a novel free radical scavenger, prevents lens injury in rats administered with valproic acid. Hum. Exp.Toxicol. 2015; 34(9): 904–10.
  47. Won-SerkKim, Hyun-Min Seo, Wang-Kyun Kim et al. The photoprotective effect of S-methylmethioninesulfonium in skin. SungInt. J. Mol. Sci. 2015; 16: 17088–100.
  48. Seri K., Matsuo T., Taniguchi T., Amemiya K., Kudo M., Saito G., Kato T. Hypolipidemic effects of S-methylmethionine (vitamin U) using arious experimental procedures. Arzneimittelforschung. 1980; 30(10): 1694–703.
  49. Seri K., Matsuo T., Asano M., Sato R., Kato T. Mode of hypocholesterolemic action of S-methylmethionine (vitamin U) in mice. Arzneimittelforschung. 1979; 29(12): 1857–58.
  50. Nakamura N., Uzawa H., Kanazawa K., Tamai Y., Tashiro Y., Koide M. Hypolipidemic effect of L-form S-methylmethioninesulfonium chloride in man Arzneimittelforschung. 1981; 31(4): 725–29.
  51. Matsuo T., Seri K., Kato T. Comparative effects of S-methylmethionine (vitamin U) and methionine on choline-deficient fatty liver in rats. Arzneimittelforschung. 1980; 30(1): 68–69.
  52. Goldstein J., Howard K., Walton S. et al. Impact of adherence to concomitant gastroprotective therapy on nonsteroidal-related gastroduodenal ulcer complications. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 4(11): 1337–45.

Об авторах / Для корреспонденции

Ирина Степановна Дыдыкина, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории мониторинга безопасности антиревматических препаратов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Тел.: 8 (903) 763-21-98. E-mail: dydykina_is@mail.ru
Полина Сергеевна Коваленко, к.м.н., младший научный сотрудник отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза (МЗ РФ) ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Тел.: 8 (903) 764-52-21.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь