Особенности диагностики и лечения беременных женщин с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей и урогенитальными инфекциями

Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), являются серьезной проблемой, решения которой, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, до сих пор не найдено. Беременных, перенесших острую инфекцию мочевыводящих путей, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии. Необходимо подчеркнуть значимость профилактики, своевременного выявления признаков ИМВП у беременных женщин, правильного выбора антибактериальной терапии при развившейся ИМВП.

Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), являются серьезной проблемой, решения которой, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, до сих пор не найдено. Пиелонефрит осложняет до 10% беременностей. Острый пиелонефрит беременных чаще встречается во втором и третьем триместрах беременности [1]. У всех пациенток, перенесших в период беременности гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, в послеродовом периоде сохраняется высокий риск возникновения рецидива заболевания. Обычно рецидив пиелонефрита развивается на 3–4 или 12–14-е сутки после родов. Факторы риска развития пиелонефрита во время беременности [2]: бессимптомная бактериурия; перенесенные ранее урологические заболевания; латентно протекающие заболевания почек; интеркуррентные воспалительные заболевания; местные факторы, усугубляющие нарушение уродинамики (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие); физические факторы (охлаждение, травма); нарушение почечного кровотока – венозного оттока, вызванного расстройством уродинамики.

В подавляющем большинстве случаев основными уропатогенами ИМВП являются E. coli, другие грамотрицательные энтеробактерии, а также коагулазонегативные стафилококки [1]. Особое место занимает бессимптомная бактериурия. Бес­симптомная бактериурия представляет собой состояние, при котором в моче пациента обнаруживают бактерии при одновременном отсутствии какой-либо клинической симптоматики инфекции со стороны мочевыводящих путей. Бессимптомная бактериурия у беременных является важной проблемой и выявляется в 6% (2–11%) наблюдений. У большинства женщин бессимптомная бактериурия выявляется еще до беременности. У 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности могут появиться клинические проявления ИМВП [1]. Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% [3]. Повышенный риск контаминации приводит к увеличению вероятности ложноположительных результатов в отношении лейкоцитурии при общем анализе и бактериурии при посеве мочи [5]. В связи с этим, диагноз бессимптомной бактериурии у беременных при исследовании средней порции мочи устанавливают только при выявлении одного и того же вида микроорганизма в двух последовательных посевах мочи, взятой из средней порции. Интервал между исследованиями должен составлять не менее 24 ч. У беременных бессимптомная бактериурия считается клинически значимой при титре более 105 КОЕ/мл в обоих образцах средней порции мочи при самостоятельном мочеиспускании или в одном образце мочи, полученном с помощью катетера, количество уропатогена более 105 КОЕ/мл (УД: 2а, СР: А). У беременных с симптомами ИМВП бактериурия считается клинически значимой при выявлении возбудителя в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании или с помощью катетера, более 103 КОЕ/мл (УД: 4, СР: В) [3]. Это состояние не рассматривается как патологическое и не требует антибактериальной терапии, кроме беременных. Именно беременные являются той категорией пациентов, у которых бессимптомная бактериурия может явиться причиной серьезных осложнений. Во время первого триместра беременности необходимо проводить скрининг на бактериурию [4]. Рекомендации по диагностике бессимптомной бактериурии у беременных [1] предполагают следующее. Скрининг на бактериурию выполняется как минимум один раз на ранних сроках беременности (12–16 недель) и, в случае положительного результата, проводится повторный посев мочи на флору. При наличии одного и того же возбудителя в титрах 105 КОЕ/мл и более, назначается лечение (уровень доказательности 1А (сильная), степень рекомендации А (высокая)). Через 7 дней после проведенного лечения необходимо повторить посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам (уровень доказательности 4 (слабый), степень рекомендации А (высокая)). Нет каких-либо данных за или против проведения повторного скрининга на поздних сроках беременности у женщин с отрицательным результатом на бессимптомную бактериурию в ранние сроки гестации. Беременных, перенесших острый цистит, осложненный цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии, в связи с угрозой для течения беременности [1].

Рабочая группа Европейской ассоциации урологов хотела бы подчеркнуть, что большинство опубликованных исследований имеют низкое методологическое качество и проводились в 1960–80-х гг. С того времени значительно изменились протоколы диагностики и лечения и доступность медицинской службы, поэтому в основе этой рекомендации лежат данные низкого качества. В более новых исследованиях с хорошим методологическим качеством преимущество антибактериальной терапии не так очевидно [3, 5]. По этой причине рекомендуется обращаться к национальным рекомендациям по...

Гаджиева З.К., Гомберг М.А., Григорян В.А., Газимиев М.А., Казилов Ю.Б.