Акушерство и Гинекология №11 / 2018

Особенности диагностики и лечения беременных женщин с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей и урогенитальными инфекциями

5 декабря 2018

1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет);
2 Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии;
3 Детская Республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, Махачкала, Россия

Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), являются серьезной проблемой, решения которой, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, до сих пор не найдено. Беременных, перенесших острую инфекцию мочевыводящих путей, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии. Необходимо подчеркнуть значимость профилактики, своевременного выявления признаков ИМВП у беременных женщин, правильного выбора антибактериальной терапии при развившейся ИМВП.

Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), являются серьезной проблемой, решения которой, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, до сих пор не найдено. Пиелонефрит осложняет до 10% беременностей. Острый пиелонефрит беременных чаще встречается во втором и третьем триместрах беременности [1]. У всех пациенток, перенесших в период беременности гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, в послеродовом периоде сохраняется высокий риск возникновения рецидива заболевания. Обычно рецидив пиелонефрита развивается на 3–4 или 12–14-е сутки после родов. Факторы риска развития пиелонефрита во время беременности [2]: бессимптомная бактериурия; перенесенные ранее урологические заболевания; латентно протекающие заболевания почек; интеркуррентные воспалительные заболевания; местные факторы, усугубляющие нарушение уродинамики (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие); физические факторы (охлаждение, травма); нарушение почечного кровотока – венозного оттока, вызванного расстройством уродинамики.

В подавляющем большинстве случаев основными уропатогенами ИМВП являются E. coli, другие грамотрицательные энтеробактерии, а также коагулазонегативные стафилококки [1]. Особое место занимает бессимптомная бактериурия. Бес­симптомная бактериурия представляет собой состояние, при котором в моче пациента обнаруживают бактерии при одновременном отсутствии какой-либо клинической симптоматики инфекции со стороны мочевыводящих путей. Бессимптомная бактериурия у беременных является важной проблемой и выявляется в 6% (2–11%) наблюдений. У большинства женщин бессимптомная бактериурия выявляется еще до беременности. У 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности могут появиться клинические проявления ИМВП [1]. Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% [3]. Повышенный риск контаминации приводит к увеличению вероятности ложноположительных результатов в отношении лейкоцитурии при общем анализе и бактериурии при посеве мочи [5]. В связи с этим, диагноз бессимптомной бактериурии у беременных при исследовании средней порции мочи устанавливают только при выявлении одного и того же вида микроорганизма в двух последовательных посевах мочи, взятой из средней порции. Интервал между исследованиями должен составлять не менее 24 ч. У беременных бессимптомная бактериурия считается клинически значимой при титре более 105 КОЕ/мл в обоих образцах средней порции мочи при самостоятельном мочеиспускании или в одном образце мочи, полученном с помощью катетера, количество уропатогена более 105 КОЕ/мл (УД: 2а, СР: А). У беременных с симптомами ИМВП бактериурия считается клинически значимой при выявлении возбудителя в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании или с помощью катетера, более 103 КОЕ/мл (УД: 4, СР: В) [3]. Это состояние не рассматривается как патологическое и не требует антибактериальной терапии, кроме беременных. Именно беременные являются той категорией пациентов, у которых бессимптомная бактериурия может явиться причиной серьезных осложнений. Во время первого триместра беременности необходимо проводить скрининг на бактериурию [4]. Рекомендации по диагностике бессимптомной бактериурии у беременных [1] предполагают следующее. Скрининг на бактериурию выполняется как минимум один раз на ранних сроках беременности (12–16 недель) и, в случае положительного результата, проводится повторный посев мочи на флору. При наличии одного и того же возбудителя в титрах 105 КОЕ/мл и более, назначается лечение (уровень доказательности 1А (сильная), степень рекомендации А (высокая)). Через 7 дней после проведенного лечения необходимо повторить посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам (уровень доказательности 4 (слабый), степень рекомендации А (высокая)). Нет каких-либо данных за или против проведения повторного скрининга на поздних сроках беременности у женщин с отрицательным результатом на бессимптомную бактериурию в ранние сроки гестации. Беременных, перенесших острый цистит, осложненный цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии, в связи с угрозой для течения беременности [1].

Рабочая группа Европейской ассоциации урологов хотела бы подчеркнуть, что большинство опубликованных исследований имеют низкое методологическое качество и проводились в 1960–80-х гг. С того времени значительно изменились протоколы диагностики и лечения и доступность медицинской службы, поэтому в основе этой рекомендации лежат данные низкого качества. В более новых исследованиях с хорошим методологическим качеством преимущество антибактериальной терапии не так очевидно [3, 5]. По этой причине рекомендуется обращаться к национальным рекомендациям по...

Гаджиева З.К., Гомберг М.А., Григорян В.А., Газимиев М.А., Казилов Ю.Б.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.