Особенности диагностики, клинической картины и тактики ведения пациенток с перекрутом придатков матки в подростковом возрасте

Актуальность: Неспецифическая клиническая картина перекрута придатков матки (ППМ) и отсутствие ранней диагностики обуславливают сохранение высокого процента органоуносящих операций, в том числе у детей и подростков.
Цель: Изучить особенности диагностики и клинической картины пациенток с ППМ в подростковом возрасте.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование случай-контроль; в основную группу вошли 29 девочек с ППМ, в группу контроля – 27 здоровых девочек от 11 до 17 лет.
Результаты: В большинстве случаев наблюдался ППМ на фоне образования яичника (53,9%) и параовариальной кисты (46,2%); чаще наблюдался ППМ справа (65,5%). Значимыми диагностическими параметрами ППМ у девочек явились острая боль в животе (F=11,4; p=0,001), в особенности в сочетании с тошнотой и рвотой (F=5,8; p=0,20), что может рассматриваться как показание в пользу экстренной лапароскопии. Снижение или отсутствие кровотока при допплеровском цветовом картировании (F=15,6; p=0,000), наличие дополнительных ультразвуковых признаков (спиралевидный кровоток, увеличение объема и отек ткани яичника, нарушение визуализации фолликулярного аппарата в связи с отеком паренхимы (F=8,42; 0,005)), может свидетельствовать о ППМ; остальные параметры (гипертермия (p=0,21), лейкоцитемия (p=0,07), С-реактивный белок (p=0,44)) не оказались значимыми. В 89,7% случаев произведена деторсия придатков матки, в 6,9% с полным некрозом – аднексэктомия; в 20,7% органосохраняющая операция дополнена овариопексией и укорочением воронко-тазовых связок.
Заключение: При удлиненных яичниковых связках и при рецидивах перекрута в отсутствие явных других причин ППМ у подростков была обоснована овариопексия или пликация воронко-тазовых связок. У пациенток после деторсии не было отмечено случаев септических осложнений, в том числе при черном окрашивании яичника. Во всех случаях, кроме давнего перекрута в анамнезе и тотального некроза ткани, выполнена органосохраняющая операция. После деторсии даже при наличии черного окрашивания во время операции через 3 месяца отмечалось возобновление кровотока в яичнике по данным допплеровского цветового картирования.

Перекрут придатков матки (ППМ) (код N83.5 по МКБ-10) – пятое по частоте встречаемости неотложное состояние в гинекологии, требующее незамедлительного хирургического вмешательства. ППМ встречается в среднем у 15% девочек, составляет 2,7% всех случаев острой абдоминальной боли у детей, а также 0,3–3,5% случаев острой патологии брюшной полости в год [1–3]. ППМ называют вращение придатка на его сосудистой ножке, в который могут включаться яичник и маточная труба одновременно либо яичник или маточная труба изолированно [4].

Перекрут неизмененных придатков матки у детей встречается чаще (15–50%), чем у взрослых (8–18%) [4]. Среди перекрутов объемного образования у детей наиболее часто встречаются перекрут тератомы (20–30%), перекрут цистаденомы (20–30%) и перекрут функциональной кисты (20–25%) [4]. Наиболее часто наблюдается ППМ с правой стороны, вероятно, в связи с тем, что левый яичник имеет близкое расположение к относительно неподвижной сигмовидной кишке, в то время как правый располагается рядом с гипермобильными отделами слепой и подвздошной кишки [2]. Перекрут неизмененных придатков матки, встречающийся чаще у детей, как правило, является следствием врожденного удлинения связки яичника либо патологической слабости тазовых связок [5].

Специфических лабораторных показателей ППМ нет. Из проводимых в обязательном порядке при диагностике ППМ лабораторных исследований можно выделить общий анализ крови и определение уровня хорионического гонадотропина в крови (с учетом возраста пациентки и наличия половой жизни) для исключения внематочной беременности. По данным имеющихся крайне лимитированных опубликованных данных в библиотеках Medline, PubMed, Scopus и Cochrane по особенностям ведения ППМ у детей, лишь у небольшой части пациенток с ПММ было отмечено повышение уровня лейкоцитов (>12×109/л), при этом разные исследования демонстрируют разную частоту встречаемости данного симптома (от 20 до 56%) [5–8]. Также у пациенток с ППМ может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка, в том числе на стадии формирования некроза ткани придатка [9]; однако чаще повышение уровня данного белка острой фазы воспаления ассоциировано с аппендицитом, нежели с ППМ [10].

Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики ППМ остается ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием кровотока (ЦДК) [11]. К ультразвуковым признакам ППМ относят увеличение размеров яичника, нарушение кровотока, отек и неоднородность паренхимы яичника [4, 6, 12]. Лучшими количественными детерминантами ППМ, по данным зарубежных исследований, названы площадь поверхности яичника (≥18,5 см2), отношение площади поверхности поврежденного яичника к площади поверхности контралатерального яичника (≥4,9), а также объем яичника (≥17 см3) [4, 6, 11–13]. Строма яичника может быть неоднородной из-за отека и в случае наличия кровоизлияний, возможно снижение дифференцировки тканей яичника [13]. Снижение или отсутствие кровотока при ЦДК, как правило, выявляется в большинстве случаев ППМ наряду с увеличением размеров яичника [4]. Ультразвуковая картина нарушенного кровотока при ППМ может быть разной и зависит от степени нарушения кровотока, которая, в свою очередь, определяется временем существования перекрута. В одном из исследований с участием пациентов с подтвержденным ППМ отсутствие артериального кровотока было обнаружено только в 73% случаев [12]. В другом исследовании у 60% пациенток определялся нормальный кровоток [14]. Кровоток может оставаться сохранным при неполном перекруте, при подкручивании яичника или в случаях, когда УЗИ проводится в самые ранние сроки перекрута [6]. Снижение или отсутствие артериального кровотока выявляется, как правило, с сопутствующим нарушением венозного кровотока (в 90–93% случаях) [12]. Это объясняется тем, что в первую очередь перекрут сосудистой ножки влияет именно на венозную систему придатка, а уже после – на артериальную [13].

Несмотря на то что снижение или отсутствие кровотока свидетельствует в пользу наличия перекрута, не во всех случаях при наличии данного признака диагностируется ППМ [15, 16]. Некоторые авторы описывают характерный диагностический признак ППМ – спиралевидный кровоток в закрученных сосудах придатка, который может иметь важное значение в определении жизнеспособности яичника [2, 17, 18]. Перекрученная сосудистая ножка визуализируется на УЗИ в виде эхогенной округлой или клювовидной массы с множественными концентрическими полосами. При допплеровском сканировании выявляются циркулярные или спиралевидные сосуды [17].

Кроме того, при ПММ по данным УЗИ определяются множественные мелкие кисты (от 8–12 до 25 мм) по периферии яичника в связи со смещением фолликулов при венозном застое, а также в связи с транссудацией жидкости в фолликулы при выраженном отеке [11, 12, 19]. Обнаружение мелких кист по периферии яичника в сочетании с увеличением размеров яичника на фоне боли в брюшной полости служит важной детерминантой возможного перекрута [19].

ППМ является неот...

Хащенко Е.П., Уварова Е.В., Шешко П.Л., Клейменова М.Н., Кюрдзиди С.О., Сальникова И.А., Чупрынин В.Д., Мамедова Ф.Ш., Асатурова А.В.