Особенности динамики и прогностическая ценность определения уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида при различных вариантах лечения больных с острым коронарным синдромом

Цель исследования состояла в оценке динамики уровня N концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT proBNP) при остром коронарном синдроме (ОКС), а также анализе влияния различных методов лечения на уровень показателя и его прогностическую ценность. В исследование были включены больные с ОКС в возрасте 30—70 лет: 52 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), 61 больной с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST). Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста без ишемической болезни сердца. У всех больных была взята сыворотка для последующего определения NT proBNP при поступлении, на 3 и сутки после госпитализации, а также перед выпиской (7—10 й день). При ОКС исходная концентрация NT proBNP оказалась значительно выше, чем при стабильной стенокардии и в группе контроля. За период пребывания в стационаре в группе ОКСпST уровень NT proBNP повышался, тогда как в группе ОКСбпST снижался. При раннем восстановлении коронарного кровотока (менее 4 ч от начала болевого синдрома) у больных с ОКСпST дисфункция миокарда ЛЖ менее выражена (ниже уровень NT proBNP). Высокий уровень NT proBNP является неблагоприятным прогностическим фактором при ОКС независимо от выбранной тактики лечения.

При лечении больных с острым коронарным синдромом (ОКС) одной из важнейших задач является определение прогноза и тактики лечения, как во время пребывания в стационаре, так и в последующий период. У больных с ОКС повышен риск возобновления приступов стенокардии, повторного инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. Применение методов восстановления коронарного кровотока позволило значительно повысить выживаемость больных и снизить количество осложнений, хотя полностью проблема улучшения прогноза у больных с ОКС не решена.

При определении риска неблагоприятных исходов существенную роль играют ряд клинических и инструментальных показателей, таких как динамика электрокардиограммы, сократительная функция левого желудочка, тяжесть поражения коронарных сосудов по данным ангиографии, степень резидуальной ишемии и т.д. Тем не менее стратификация риска при ОКС до настоящего времени не совершенна и не позволяет прогнозировать значительную часть неблагоприятных осложнений. В ряде исследований показано, что повышенный уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при ОКС дает важную дополнительную информацию для прогноза [1, 2]. Однако неясно, какова динамика уровня NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с ОКС, имеется ли корреляция между динамикой показателя и сроками начала терапии. В частности, неизвестно, как влияют методы восстановления коронарного кровотока, такие как тромболитическая терапия (ТЛТ) и транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА), на динамику NT-proBNP при ОКС.

Цель исследования заключалась в оценке динамики уровня NT-proBNP при ОКС, а также анализе влияния различных методов лечения на уровень показателя и его прогностическую ценность.

Материал и методы

В исследование были включены больные с ОКС в возрасте 30—70 лет независимо от пола: 1-я группа — 52 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), 2-я группа — 61 больной с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST). Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста без ишемической болезни сердца. Большинству больных с ОКСпST проведена реперфузионная терапия (ТЛТ — 38 больных, ТБКА — 30 больных). ТЛТ проводили пациентам либо в стационаре, либо на этапе скорой медицинской помощи (догоспитальная ТЛТ). Эндоваскулярную реваскуляризацию выполняли как самостоятельный метод реперфузионного лечения (первичная ТБКА) или после ТЛТ (спасительная ТБКА). Достижение реперфузии инфаркт-связанной артерии (ИСА) оценивали на основании косвенных признаков на электрокардиограмме (снижение подъема сегмента ST на ≥50%) или ангиографических критериев (кровоток TIMI 1—3). У 3 пациентов восстановление коронарного кровотока не проводили из-за противопоказаний к ТЛТ и отказа от проведения ТБКА. В дальнейшем больные получали стандартную медикаментозную терапию, включающую аспирин, клопидогрел, β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также по показаниям мочегонные и другие препараты. При выявлении пост инфарктной ишемии пациентам была рекомендована коронарография, а в дальнейшем эндоваскулярное или хирургическое лечение. Больным с ОКСбпST назначали стандартную лекарственную терапию, основу которой составляли антитромботические, антиангинальные препараты и статины. Помимо консервативного лечения, отдельным больным этой группы проведена экстренная или плановая ТБКА (14 и 8 соответственно), операция коронарного шунтирования за период пребывания в стационаре выполнена 6 больным.

У всех больных была взята сыворотка для последующего определения NT-proBNP при поступлении, на 3-и сутки после госпитализации, а также перед выпиской (7—10-й день). Сыворотка была заморожена и хранилась при температуре –70 °С. Для определения уровня NT-proBNP использовали иммуноферментный набор для электрохемилюминисцентного метода фирмы Roshe Diagnostics для анализатора Elecsys 2010. Принцип метода заключается в определении поликлональных антитител, которые распознают эпитопы, расположенные в N-концевой части proBNP. Порог чувствительности для NT-proBNP составляет 5 нг/мл.

Критериями ОКСпST считали наличие типичного болевого приступа длительностью не менее 20 мин, подъем сегмента ST более 1 мм в 2 последовательных отведениях. В дальнейшем диагноз подтверждался динамикой маркеров повреждения миокарда (тропонин, фракция МБ креатинфосфокиназы). Критерии ОКСбпST: 1) ангинозный приступ продолжительностью не менее 20 мин; 2) положительная реакция на тропонин; 3) наличие ишемической динамики на электрокардиограмме (депрессия сегмента ST ≥1 мм, или инверсия зубца Т >3 мм в 2 последовательных отведениях).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий количественных показателей использовали параметрический критерий Стьюдента, а также непараметрические U-критерий Манна—Уитни для межгруппового сравнения и W-критерий Вилкоксона для оценки динамических наблюдений. Достоверными считали различия при р<0,05. Для определения прогн...

Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Босых Е.Г., Руда М.Я.