Особенности фолликуло-стероидо-оогенеза при стимуляции яичников в лютеиновую фазу менструального цикла

Цель. Оценить эффективность стимуляции яичников в различные фазы менструального цикла для сохранения репродуктивного материала у онкологических пациентов.
Материалы и методы. 140 пациенткам с онкологическими заболеваниями перед гонадотоксичной терапией проводили стимуляцию яичников в стандартном протоколе с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) в фолликулярную фазу цикла (n=68) и в random-start протоколе в лютеиновую фазу менструального цикла без назначения антГнРГ (n=72). Сравнивали параметры стимулированных циклов: стартовые и суммарные дозы гонадотропинов, показатели стероидогенеза, длительность и исходы стимуляции (число полученных и зрелых ооцитов, частоту оплодотворения, количество бластоцист).
Результаты. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту и уровню антимюллерова гормона (АМГ). Средний возраст женщин I группы составил 33,3 (3,7) года, II группы – 33,3 (5,47) года, уровень АМГ – 3,0 (2,1) и 2,7 (0,4) нг/мл соответственно.
При анализе особенностей овариальной стимуляции в обеих группах не было обнаружено статистически значимой разницы в стартовой, ежедневной и суммарной дозах гонадотропинов. Продемонстрировано, что гонадотропная стимуляция яичников в лютеиновую фазу цикла сопровождается высоким уровнем прогестерона, не требующим назначения антагониста ГнРГ, при этом наблюдается индукция роста фолликулов, которая приводит к сопоставимым результатам со стимуляцией в фолликулярную фазу цикла по числу полученных и зрелых ооцитов, а также частоте оплодотворения.
Заключение. Результаты проведенного исследования демонстрируют равную эффективность протоколов стимуляции в различные фазы менструального цикла, что позволяет разработать персонализированный подход к реализации репродуктивной функции как у онкологических больных, так и в рутинной практике ВРТ. Протективный эффект прогестерона, секретируемого желтым телом в отношении паразитарных пиков лютеинизирующего гормона, позволяет проводить стимуляцию в лютеиновую фазу без дополнительного назначения антГнРГ.

Овариальная стимуляция является ведущим этапом программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Назначение гонадотропинов в ранней фолликулярной фазе обеспечивает супрафизиологические уровни гормонов в периовуляторный период. Исследования последних лет показали, что рекрутируемые антральные фолликулы постоянно присутствуют в яичниках в течение всего менструального цикла и несколько когорт фолликулов диаметром 2–5 мм обнаруживаются в различные дни цикла. Волны развития фолликулов при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у фертильных женщин описаны Baerwald A.R. в 2003 г. [1]. Первая волна возникает в фолликулярной фазе, вторая – в лютеиновой. У некоторых женщин присутствует третья волна – в средней фолликулярной фазе, при этом менструальный цикл у них несколько длиннее чем у женщин с регистрируемыми двумя волнами фолликулов [2].

Концепция полициклического развития фолликулов в течение менструального цикла привела к появлению новых подходов к овариальной стимуляции, а именно, к началу введения гонадотропинов в любой день менструального цикла (random-start протоколов) и протоколов «двойной» стимуляции [3]. В настоящее время протоколы с началом стимуляции в любой день цикла применяются у онкологических пациентов, желающих сохранить репродуктивный материал для отсроченной реализации репродуктивной функции и не имеющих запаса времени для начала лечения в раннюю фолликулярную фазу цикла [4, 5].

Наряду с новыми знаниями о физиологии яичников совершенствовались методы витрификации ооцитов и эмбрионов, что позволило отказаться от обязательного переноса эмбрионов в данном лечебном цикле, криоконсервировать все полученные эмбрионы, размораживать и переносить их в криоцикле [5].

Сравнительная эффективность стандартных протоколов овариальной стимуляции, начатых в раннюю фолликулярную фазу цикла, и протоколов с началом стимуляции в лютеиновую фазу цикла продолжает обсуждаться. Несмотря на увеличение продолжительности стимуляции и общей дозы гонадотропинов, количество и качество ооцитов не только не различаются между фазами менструального цикла, но и, по некоторым данным, оказываются лучшими в лютеиновой фазе,по сравнению со стандартными подходами, считают некоторые исследователи [6–8]. Вместе с тем это утверждение требует проверки и объективных доказательств.

Цель исследования: оценить эффективность протокола стимуляции яичников в лютеиновую фазу цикла для сохранения репродуктивного материала у онкологических пациентов.

Материалы и методы

В исследование включены 140 женщин, обратившихся в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России с целью забора и криоконсервации ооцитов и/или эмбрионов перед планируемым лечением по поводу онкологического заболевания.

В структуре болезней превалировали: рак молочной железы (n=44), гематологический рак (n=37), рак шейки матки (n=30); другие онкологические заболевания имели 29 пациенток.

Все пациентки подписывали утвержденную на этическом комитете форму информированного согласия.

Критериями включения в исследования явились: возраст от 18 до 42 лет, уровень антимюллерова гормона (АМГ) не менее 0,75 нг/мл, планирующееся проведение гонадотоксичной терапии (химио-, лучевой терапии).

К критериям исключения отнесены: крайне сниженные показатели овариального резерва и невозможность получить собственный ооцит, рецидивирующие онкологические заболевания, отдаленные метастазы, состояние после гонадотоксичного лечения, противопоказания к стимуляции яичников.

В зависимости от дня обращения пациентки были разделены на 2 группы. I группу исследования составили 68 женщин, стимуляция яичников которым была проведена по стандартному протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) (со 2–3-го дня менструального цикла); II группу – 72 пациентки, о...

Корнеева И.Е., Мартиросян Я.О., Ковальчук А.И., Назаренко Т.А., Бирюкова А.М., Веюкова М.А., Иванец Т.Ю.