Особенности гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью

В статье обсуждаются вопросы гликемического контроля у стремительно растущей популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Авторы подробно рассматривают данную проблему с учетом результатов национальных эпидемиологических исследований по СД2 (NATION) и ХСН (ЭПОХА-ХСН), анализируют патогенетические механизмы развития ХСН при СД. Представлен подробный обзор опубликованных за последние годы исследований, посвященных изучению влияния существующих групп пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2. Обсуждаются преимущества и потенциальные побочные эффекты различных классов ПССП. Рассматриваются терапевтические стратегии управления СД2, направленные на предотвращение сердечно-сосудистой патологии, улучшение ее прогноза.

Введение

Актуальность изучения проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) обусловлена широкой распространенностью этих заболеваний, общностью ряда механизмов патогенеза, а также высоким риском развития ХСН у пациентов с СД2. Число больных ХСН как в Российской Федерации, так и во всем мире ежегодно увеличивается. В России диагноз ХСН поставлен 7% населения (7,9 млн человек), при этом ХСН II–IV функциональных классов (ФК) по NYHA отмечается у 4,5% населения (5,1 млн человек), а наиболее тяжелые формы ХСН (III–IV ФК) – у 2,1% (2,4 млн). Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, ХСН в настоящее время остается заболеванием с довольно неблагоприятным прогнозом. Однолетняя смертность больных с выраженной ХСН достигает 12% даже в условиях их лечения в специализированном стационаре [1].

Еще более остро проблема ХСН стоит у пациентов с СД2. Согласно данным национального исследования NATION, распространенность СД2 в РФ составила 5,4%, что примерно соответствует 6 млн человек [2]. Многочисленные проспективные исследования подтвердили, что СД является независимым фактором риска развития ХСН. Так, по результатам одной из самых ранних работ, посвященных этой проблеме, Фрамингемского исследования, наличие СД повышает риск развития ХСН в 2 раза у мужчин и в 5 раз у женщин, причем этот риск удваивается в течение каждого десятилетия после 45 лет. Кроме того, сочетание СД2 и ХСН значительно ухудшает прогноз в отношении исходов этих заболеваний. По результатам исследования DIABHYCAR, смертность больных СД2 при наличии ХСН в 12 раз выше, чем у пациентов с СД2 без ХСН. Увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СД2 связано с сочетанием общепопуляционных (артериальная гипертензия [АГ], дислипидемия, гиперкоагуляция, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, менопауза, гиподинамия) и специфических факторов риска, присущих диабету (гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность [ИР]). Сочетание этих двух групп факторов риска у больных СД2 делает их более уязвимыми и создает предпосылки для развития патологических изменений со стороны системы кровообращения, что в свою очередь ухудшает прогноз по течению СД2, прогрессированию осложнений и смертности. С другой стороны, ХСН служит независимым предиктором развития СД2. ИР выявляется у 2/3 пациентов с ХСН, даже в отсутствие клинически явного СД. По результатам исследования ЭПОХА-ХСН установлено, что в РФ среди больных ХСН 11,9% имеют СД2 (у пациентов с ХСН III–IV ФК – 15,8%), в то время как в общей популяции распространенность СД2 составляет 2,9%.

Отличительной чертой эпидемиологии ХСН в РФ является то обстоятельство, что данному заболеванию гораздо больше подвержены лица женского пола, что объясняется значительными различиями в средней продолжительности жизни у мужчин и женщин. Так, в возрастных группах до 60 лет распространенность ХСН преобладает среди мужчин (более ранний дебют АГ и ишемической болезни сердца [ИБС]).

В 55-летнем возрасте риск развития ХСН в течение оставшейся жизни близок к выравниванию: 33% – у мужчин и 28% – у женщин. В дальнейшем за счет большей продолжительности жизни доля женщин, страдающих ХСН, в 2,6 раза превосходит таковую среди мужчин (72 и 28% соответственно) [3].

В структуре причин развития ХСН в РФ СД занимает почетное 4-е место после АГ, ИБС и хронической обструктивной болезнью легких (рис. 1)

Патогенез ХСН при СД2

По данным крупного исследования UKPDS, частота встречаемости ХСН у больных СД2 пропорциональна уровню гликированного гемоглобина (НbА1с) и риски ее развития увеличиваются на 8–12% на каждый 1% увеличения НbА1с [4]. Основные факторы риска совпадают с общепопуляционными: хроническая ишемия и инфаркт миокарда, АГ, клапанные пороки сердца, а также диабетическая кардиомиопатия (ДКМП). К дополнительным факторам риска относятся клинические признаки атеросклероза, уровень альбуминурии, декомпенсация СД, диабетическая нефропатия (ДН), избыточная масса тела (увеличение индекса массы тела на 1 кг/м2 увеличивает риск ХСН у мужчин на 5%, у женщин – на 7%).

В большинстве случаев ХСН у больных СД2 развивается вследствие АГ, ИБС, ДКМП и автономной кардиальной нейропатии (АКНП). ИР при СД2 способствует развитию АГ, активации симпатической нервной системы, вазоспазму, увеличению синтеза эндотелина-1, уменьшению выработки оксида азота, увеличению активности протеинкиназы С в сосудистом эндотелии. АГ ведет к гипертрофии миокарда, эндотелиальной дисфункции, активации ренин-ангиотензиновой системы, симпатикотонии, развитию и прогрессированию ДКМП и диастолической дисфункции. АГ обусловливает более ранний коронарный атеросклероз и ИБС. Морфологической основой развития ИБС у больных СД служит макроангиопатия, имеющая свои отличительные особенности: множественное диффузное поражение коронарных а...

Т.Ю. Демидова, В.В. Титова