Особенности хронического болевого синдрома у больных анкилозирующим спондилоартритом

25.12.2018
475

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва

Признаки центральной сенситизации в виде нейропатических дискрипторов боли выявлены при различных ревматологических заболеваниях: фибромиалгии, ревматоидном артрите, остеоартрите. При этом междисциплинарные исследования при анкилозирующем спондилите до сих пор носят единичный характер. Цель исследования – выявление нейропатических дескрипторов у больных с анкилозирующим спондилоартритом (АС) и их связи с заболеванием. Материал и методы. В исследовании приняли участие 150 пациентов с АС. Был оценен ревматологический статус (активность заболевания и функциональные нарушения по индексам BASDAI, BASFI и BASMI), неврологический статус, интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), опросники нейропатической боли (DN4, Pain DETECT), оценка эмоционально-аффективной сферы (HADS) и оценка качества жизни пациентов по опроснику EQ-5D. Результаты. Нейропатический компонент боли (НКБ) определялся у 13% (n=19) пациентов по DN4 ≥4 и у 20% (30 чел.) по Pain DETECT. Группа больных с DN4 ≥4 отличалась более интенсивной болью по шкале ВАШ (6,01±1,91 vs 4,39±2,05, p=0,001), достоверно более высокой активностью заболевания (BASDAI 6,74±1,61 vs 4,67±2,17, p=0,002) и функциональными нарушениями (BASFI 5,84±2,27 vs 3,83±2,78, p=0,02), более высокой тревогой (10,69±1,97 vs 5,94±3,53, p=0,001) и депрессией (7,54±4,12 vs 4,31±2,28, p=0,001), однако неврологическое обследование не выявило поражения соматосенсорной нервной системы. Выводы. Выявление у ряда пациентов АС нейропатических болевых дискрипторов в отсутствие неврологических нарушений позволяет обсуждать участие центральной сенситизации в патогенезе боли.

Мультидисциплинарный подход к изучению патогенеза и терапии хронического болевого синдрома является одним из приоритетных направлений современной медицины. Ревматологические заболевания, основным проявлением которых служит хронический болевой синдром, в этом плане не исключение.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошного сочленения и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Распространенность АС по миру следующая: 0,24% от общей популяции в Европе, 0,17% – Азии, 0,32% – Северной Америке, 0,1% – Латинской Америке и 0,07% – Африке [2]. Если остеоартрит и ревматоидный артрит остаются самыми частыми причинами суставной боли, то АС относят к наиболее трудно диагностируемым причинам специфической боли в спине. Согласно статистике, правильный диагноз, а значит и терапию, пациент с АС получает в среднем через 7–10 лет после дебюта заболевания [3–5].

В патогенезе заболевания принимают участие как воспалительные, так и остеопролиферативные изменения в виде синдесмофитов и анкилоза, которые видны при рентгенологическом исследовании. Согласно современной классификации, выделяют 2 формы аксиального спондилоартрита (аксСпА): с радиографическими признаками сакроилеита (анкилозирующий спондилит) и без радиографических признаков в крестцово-подвздошных сочленениях (нерентгенологический аксСпА – нр-аксСпа).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) часто используют для диагностики АС. Иссле­дование в Т2-режиме с подавлением жира позволяет выявить воспалительные изменения в виде отека костного мозга в области крестцово-подвздошных сочленений (остеит). При использовании Т1-режима выявляются поствоспалительные изменения: жировая дистрофия, эрозия, склероз и анкилоз.

Соотношение мужчин и женщин с АС составляет 2:1–3:1, с нр-аксСпа – 1:1,9 [6, 7].

Согласно критериям Международного общества по изучению спондилоартритов от 2009 г. (ASAS – The Assessment of SpondyloArthritis international Society, 2009) [8], признаком АС выступает воспалительная боль в спине, под которой понимают хроническую боль (длящуюся более 3 мес), имеющую хотя бы 4 из 5 следующих характеристик:

  1. возраст начала до 40 лет;
  2. постепенное начало;
  3. ночная боль (во второй половине ночи);
  4. уменьшение боли после физических упражнений;
  5. отсутствие улучшения на фоне отдыха.

Кроме того, для воспалительной боли в нижней части спины характерно наличие перемежающейся боли в ягодицы, утренняя скованность более 30 мин и хороший ответ на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Большое значение в патогенезе заболевания имеет неблагоприятная наследственность, одним из главных маркеров которой является антиген HLA-B27. АС начинается, как правило, в третьей декаде жизни, на 5 лет ранее у HLA-B27-позитивных пациентов по сравнению с HLA-B27-негативными [9, 10]. Определение HLA-B27, наряду с нейровизуализацией, служит важным диагностическим критерием АС. Распространенность HLA-B27 в популяции (8%) отражает распространенность АС (0,5–5%) [11].

На сегодняшний день проводимая противовоспалительная терапия (НПВП, глюкокортикостероиды) пациентов с АС зачастую недостаточно купирует болевой синдром. В связи с этим обращает на себя внимание наличие у ряда пациентов особых качественных характеристик боли. Так, описывая свои жалобы, пациенты могут использовать следующие дискрипторы: ощущение онемения, покалывания, усиление болевых ощущений при прикосновении в области пораженных отделах позвоночника. Это позволяет заподозрить у ряда больных с АС наличие центральной сенситизации (ЦС), участвующей в патогенезе хронического болевого синдрома.

Одним из поводов к исследованию нейрогенных механизмов боли при АС послужил тот факт, что Food and Drug Administration (FDA) оспорило применение ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО-α) для лечения пациентов с нр-аксСпас [12, 13]. При отсутствии рентгенологических изменений достоверная диагностика заболевания может быть крайне затруднительной, а назначение дорогостоящего биологического лечения – мало обоснованным. Основным аргументом против назначения противовоспалительной биологической терапии было наличие часто встречающи...

Список литературы

  1. Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г., Бугрова О.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А., Дубиков А.А.,Дубинина Т.В., Иванова О.Н., Коротаева Т.В., Лапшина С.А., Несмеянова О.Б., Никишина И.Л., Оттева Э.Н., Раскина Т.А., Ребров А.П., Румянцева О.А., Ситало А.В., Смирнов А.В. О терминологии спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2015; 53(6): 657–660. Doi:10.14412/1995-4484-2015-657-660.
  2. Dean L.E., Jones G.T., MacDonald A.G., Downham C., Sturrock R.D., Macfarlane G.J. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2014; 53(4): 650. Doi:10.1093/rheumatology/ket387.
  3. Бочкова А.Г., Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009; 3; 19–24.
  4. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015;2(4):175–180.
  5. Miedany Y.E. Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr. Rheumatol. Rev. 2015; 10(2): 87–93.
  6. Sieper J., Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017; 390(10089): 73–84. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4.
  7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Румянцева О.А., Демина А.Б., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017; 89(5): 33–37. Doi: 10.17116/terarkh201789533-37.
  8. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., Listing J., Akkoc N., Brandt J., Braun J., Chou C., Collantes-Estevez E., Dougados M., Huang F., Gu J., Khan M., Kirazli Y., Maksymowych W., Mielants H., Sorensen I., Ozgocmen S., Roussou E., Valle-Onate R., Weber U., Wei J., Sieper J. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(6): 777–83. Doi: 10.1136/ard.2009.108233.
  9. Rudwaleit M., Haibel H., Baraliakos X., Listing J., Märker-Hermann E., Zeidler H., Braun J., Sieper J. The early disease stage in axial spondylarthritis: Results from the german spondyloarthritis inception cohort. Arthr. Rheum. 2009; 60(3): 717–27. Doi: 10.1002/art.24483.
  10. Jaakkola E., Herzberg I., Laiho K., Barnardo M.C.N.M., Pointon J.J., Kauppi M., Kaarela K., Tuomilehto-Wolf E., Tuomilehto J., Wordsworth B.P., Brown M.A. Finnish HLA studies confirm the increased risk conferred by HLA-B27 homozygosity in ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(6): 775–80. Doi: 10.1136/ard.2005.041103.
  11. Stolwijk C., van Onna M., Boonen A., van Tubergen A. The global prevalence of spondyloarthritis: A systematic review and meta-regression analysis. Arthr. Care Res. (Hoboken). 2016; 68(9): 1320–31. Doi: 10.1002/acr.22831.
  12. Axial Spondyloarthritis: Regulatory Considerations on its use as an Indication for Drug Development. FDA Arthritis Advisory Committee Meeting. 2013.https://www.fda.gov:80/FDAgov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ArthritisAdvisoryCommittee/ucm366485.htm.
  13. Van der Heijde D., Ramiro S., Landewe R., Baraliakos X., Van den Bosch F., Sepriano A., Regel A., Ciurea A., Dagfinrud H., Dougados M., van Gaalen F., Géher P., van der Horst-Bruinsma I., Inman R.D., Jongkees M., Kiltz U., Kvien T.K., Machado P.M., Marzo-Ortega H., Molto A., Navarro-Compàn V., Ozgocmen S., Pimentel-Santos F.M., Reveille J., Rudwaleit M., Sieper J., Sampaio-Barros P., Wiek D., Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76(6): 978–91. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.
  14. Baraliakos X., Regel A., Kiltz U., Menne H.J., Dybowski F., Igelmann M., Kalthoff L., Krause D., Saracbasi-Zender E., Schmitz-Bortz E., Braun J. Patients with fibromyalgia rarely fulfil classification criteria for axial spondyloarthritis! Rheumatol. (Oxford). 2018; 57(9): 1541–7. Doi: 10.1093/rheumatology/kex318.
  15. Geler-Külcü D., Batıbay S., Öztürk G., Mesci N. The association of neuropathic pain and disease activity, functional level, and quality of life in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional study Turk. J. Med. Sci. 2018; 48: 257–65. Doi:10.3906/sag-1707–147.
  16. Choi J.H., Lee S.H., Kim H.R., Lee K.A. Association of neuropathic-like pain characteristics with clinical and radiographic features in patients with ankylosing spondylitis. Clin. Rheum. PMID 29713968. Doi: 10.1007/s10067-018-4125-z.
  17. Gok K., Cengiz G., Erol K., Ozgocmen S. Neuropathic Pain Component in Axial Spondyloarthritis and the Influence on Disease Burden. J. Clin. Rheum. 2018; 24(6): 324–7. Doi: 10.1097/RHU.0000000000000711.
  18. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria). Arthr. Rheum. 1984; 27: 361–8.
  19. Nijs J., Torres-Cueco R., Paul van Wilgen C., Girbés E.L., Struyf F., Roussel N., Van Oosterwijck J., Daenen L., Kuppens K., Vanderweeën L., Hermans L., Beckwée D., Voogt L., Clark J., Moloney N., Meeus M. Applying Modern Pain Neuroscience in Clinical Practice: Criteria for the Classification of Central Sensitization Pain. Pain Physician. 2014; 17: 447–57.
  20. Wu Q., Inman R.D., Davis K.D. Neuropathic Pain in Ankylosing Spondylitis: A Psychophysics and Brain Imaging Study. Arthr. Rheum. 2013; 65(6): 1494–503. Doi:10.1002/art.37920.
  21. Wu Q., Inman R.D., Davis K.D. Tumor necrosis factor inhibitor therapy in ankylosing spondylitis: differential effects on pain and fatigue and brain correlates. Pain. 2015; 156(2): 297–304. Doi:10.1097/01.j.pain.0000460310.71572.16.
  22. Kontoangelos K.A., Kouzoupis A.V., Ferentinos P.P., Xynos I.D., Sipsas N.V., Papadimitriou G.N. Pregabalin for opioid-refractory pain in a patient with ankylosing spondylitis. Case Rep. Psych.Vol. 2013; 912409-3. Doi:10.1155/2013/912409.

Об авторах / Для корреспонденции

Екатерина Сергеевна Филатова, к.м.н., врач-ревматолог, научный сотрудник лаборатории спондилоартритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А. Тел.: 8 (495) 662-50-40. E-mail: Es-filatova@mail.ru
Шандор Федорович Эрдес, д.м.н., профессор, врач-ревматолог, зав. лабораторией спондилоартритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Адрес: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А. Тел.: 8 (495) 662-50-40.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь