Особенности клинических исследований в нефрологии

Представлены особенности проведения контролируемых клинических исследований в нефрологии.

Проведение контролируемых клинических исследований, базирующихся на принципах медицины, основанной на доказательствах (т. н. доказательной медицины), подразумевающих, согласно определению, данному MacMaster University (Канада), – добросовестное и максимально обоснованное использование наиболее убедительных результатов клинических исследования при выборе тактики обследования и лечения конкретного больного [1]. Сегодня эти принципы стали стандартом при решении вопросов внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения – контролируемые клинические исследования обязательны при оценке эффективности и безопасности лечебных или диагностических вмешательств, а также при регистрации препарата по новым показаниям.

Развитие нефрологии, как и других разделов клинической медицины, во многом определяется интенсивностью проведения клинических исследований, хотя именно при острых и хронических заболеваниях почек такие исследования имеют ряд особенностей [2]. Так, в связи с большим значением иммунопатологических реакций в развитии и прогрессировании многих вариантов почечного поражения определенные методы иммуносупрессивной и в последние годы антицитокиновой терапии успешно заимствовались нефрологами из смежных отраслей клинической медицины, в первую очередь трансплантологии и ревматологии. Примером подобного заимствования может служить использование ингибиторов кальцинейрина (циклоспорин, такролимус), микофенолата мофетила. Еще в большей степени пополнили арсенал нефролога и лекарственные препараты, первоначально применявшиеся в кардиологии, в первую очередь антигипертензивные и антигиперлипидемические. Некоторые из них, например ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, стали основой общепринятой нефропротективной стратегии – предупреждения необратимого ухудшения фильтрационной функции почек. Более того, именно наличием соответствующих признаков почечного поражения (альбуминурия, стойкое снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации [СКФ]) нередко обосновывается их назначение в кардиологической практике.

Проведение клинических исследований в нефрологии с учетом принципов медицины, основанной на доказательствах, сопряжено с рядом трудностей. Прежде всего значительная часть “классических” заболеваний почек (большинство вариантов хронического гломерулонефрита, первичного и ассоциированного с системными заболеваниями, амилоидоз почек) встречается сравнительно нечасто, в связи с чем накопление достаточного для объективного анализа числа наблюдений в условиях одного клинического центра затруднительно. Более того, практически невозможным оказывается формирование сопоставимых основной и контрольной групп, в т. ч. и тогда, когда применяют принцип рандомизации: как правило, также не удается найти достаточного числа пациентов, имеющих близкие исходные клинические характеристики (величина протеинурии, АД, креатининемии и расчетной СКФ) и не получавших лечение вообще или использовавших сходные терапевтические методы. Кроме того, хорошо известны ситуации, когда долго- и краткосрочный терапевтические эффекты препарата могут различаться, иногда полярно: например, нестероидные противовоспалительные препараты в больших дозах способствуют купированию протеинурии, в т. ч. “большой”, но при этом они сами по себе могут провоцировать тяжелое поражение почек с развитием почечной недостаточности. В связи с этим особое значение в нефрологии приобретает оценка безопасности вмешательства, что в свою очередь диктует неизбежное увеличение продолжительности клинических исследований.

Сама по себе организация проведения клинических исследований в нефрологии также имеет ряд различий, прежде всего с точки зрения контроля над соблюдением этических норм. Понятно, что у части пациентов, как правило у тех, чье состояние является наиболее тяжелым и, несмотря на применение стандартных терапевтических стратегий, не улучшается, радикально новый метод лечения применяется в качестве “метода отчаяния”, т. е. использующие его врачи заведомо признают определенный риск. Достижение успеха в подобной ситуации без сомнения можно рассматривать как обоснование для планирования и проведения полноценных клинических исследований, но не является достаточным для внедрения нового лечебного метода в практику ведения всех подобных больных. Кроме того, получение информированного согласия от пациентов, находящихся в тяжелом, особенно критическом, состоянии (например, при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или легочно-почечном синдроме), а также от получающих заместительную почечную терапию требует соблюдения всех стандартных регламентирующих процедур, зачастую трудновыполнимых.

С другой стороны, именно в нефрологии в большей степени, чем в других отраслях клинической медицины, при проведении контролируемых клинических исследований доступен объективный контроль эффективности и безопасности методов лечения благодаря доступности прижизненного морфологического исследования ткани почки, получаемой при биопсии, в т. ч. повторной. Именно...

Н.А. Мухин, И.И. Наделяева