Особенности клинического течения инвазивного долькового рака молочной железы

Рассмотрены характеристики долькового инвазивный рак (ДИР) молочной железы в сравнении с протоковым инвазивным раком. В сравнении с более частым протоковым раком ДИР встречается у больных более старшего возраста и чаще характеризуется рядом благоприятных прогностических признаков (позитивные рецепторы эстрогенов и/или прогестерона, негативный HER2 статус, низкий уровень Ki 67 и низкая степень злокачественности. С другой стороны, характер роста первичной опухоли при ДИР и сложность рентгенологической диагностики определяют относительно более позднее выявление заболевания. В ряде случаев проблемой является и достаточно необычная для рака молочной железы локализация метастазов в яичниках, брюшине и желудочно-кишечном тракте. Представлено клиническое наблюдение больной 57 лет с ДИР, иллюстрирующее особенности течения этой формы рака. На основе результатов крупных клинических исследований обсуждаются подходы к лечению ДИР. Указывается, что оптимальным вариантом адъювантнойэндокринотерапии у менопаузальных больных люминальным, HER2 негативным ДИР является применение ингибиторов ароматазы, в частности – летрозола.

Разделение рака молочной железы (РМЖ) на дольковый и протоковый обусловлено различиями в морфологии опухоли и клинических проявлениях болезни. Дольковый инвазивный рак (ДИР) составляет от 5 до 15 опухолей молочной железы и является вторым по частоте после т.н. протокового инвазивного рака (ПИР), или инвазивного рака неспецифического типа, согласно классификации ВОЗ 2012 г.

Основные принципы лечения РМЖ базируются на данных крупных рандомизированных клинических исследований, в которых ДИР составлял небольшой процент. В связи с относительной редкостью ДИР специальные клинические исследования для больных этой группы не проводились. Результаты анализа, выполненного, как правило, без учета морфологии, и соответствующие рекомендации по лечению автоматически распространяются на больных, имеющих ДИР, без учета его особенностей.

Морфологически классический дольковый рак характеризуется пролиферацией мелких клеток, расположенных отдельно в фиброзной строме или собранных в длинные цепочки. Часто они располагаются циркулярно вокруг нормальных протоков, формируя структуры, похожие на мишень [1]. Характерный линейный рост в виде тонких опухолевых тяжей вдоль млечных протоков с инвазией прилежащих структур создает трудности для интерпретации размеров первичной опухоли при маммографии и хирургической резекции [2]. Магнитно-резонансная томография молочных желез при ДИР также не является оптимальным методом диагностики, т.к. имеются сообщения о достаточно высоком уровне ложно-позитивных результатов [3].

По сравнению с протоковым раком ДИР встречается у больных более старшего возраста: у женщин 70–75 лет – в 11,0%, 50–70 лет – в 5,0%, 20–40 лет – в 0,5% случаев. На момент постановки диагноза первичная опухоль в среднем крупнее, с большим числом пораженных регионарных лимфоузлов, возможно благодаря особенностям характера роста [4, 6–8].

К особенностям ДИР также относят часто встречающийся мультифокальный и мультицентрический рост, частота первичной множественности колеблется от 30 до 85%, составляя в среднем 35%. В сочетании с особенностями морфологии и трудностями рентгенологической диагностики это приводит к высокой частоте выявления злокачественных клеток в краях резекции и, соответственно, к большему объему хирургического вмешательства [5].

Билатеральное поражение наблюдается в 10–47% случаев [4]. При ДИР вероятность возникновения контралатерального рака в 2 раза выше, чем при ПИР (20,9 против 11,2%; р<0,0001) [6].

К особенностям ДИР необходимо отнести и его частое сочетание с дольковыми раком in situ. По данным ретроспективного анализа 148 случаев ДИР, у 46% больных одномоментно был выявлен преинвазивный дольковый рак in situ [9].

Обычно ДИР позитивен по рецепторам эстрогенов и/или прогестерона (РЭ+ более чем в 90%), имеет низкие уровни индекса пролиферации (Ki-67), митотической активности и степени злокачественности (G). Реже отмечается гиперэкспрессия HER2: 5–14% по сравнению с 25–33% при ПИР [7–8, 10]. По данным ряда исследований, ДИР чаще относится к люминальным А и В подтипам, редко встречаются HER2-позитивные и базалоподобные варианты [11].

Имеется ряд клинических особенносте...

Е.И. Борисова, Г.В. Вышинская, С.Л. Гуторов, М.В. Степанченко