Акушерство и Гинекология №3 / 2020
Особенности консервативной иммунопротивовирусной терапии пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I степени
1) Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Пенза, Россия;
2) Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва, Саранск, Россия
Цель. Улучшение качества жизни пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I степени (CIN I), ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, благодаря применению консервативного метода лечения без деструктивного вмешательства.
Материалы и методы. Исследование проводили на кафедре акушерства и гинекологии Пензенского института усовершенствования врачей. Проведено обследование 86 женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки и наличием вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР), обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Саранска.
Результаты. В ходе проведенного исследования были установлены закономерности распространенности ВПЧ-ВКР у женщин с CIN I, а также ее зависимости от работы иммунной системы. Нарушение регуляции, проявляющееся в преобладании противовоспалительных цитокинов над провоспалительными, повышает вероятность персистенции вируса в организме, что, вероятно, способствует развитию неопластических процессов и более запущенных форм интраэпителиальных поражений.
Заключение. Установленные в результате проведенных исследований данные позволяют оптимизировать тактику ведения пациенток с ВПЧ-индуцированными CIN I без применения деструктивных методов терапии.
В условиях неблагоприятной демографической ситуации, складывающейся на территории Российской Федерации за последние годы, охрана репродуктивного здоровья населения стала одним из приоритетных направлений деятельности органов и учреждений системы здравоохранения.
Так, «грубый» показатель общей заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2017 г. составил 425,7 на 100 000 человек, прирост за период 2007–2017 гг. – 25,5%. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России – 229,6 на 100 000 человек. Данный показатель за 10-летний период вырос на 15,4%, что существенно сказывается на показателях рождаемости и смертности [1].
Анализ динамики заболеваемости раком женских половых органов показывает ее неуклонный рост. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женского населения имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,2%), причем заболеваемость раком шейки матки (РШМ) за 2017 г. составила 5,2%, оставаясь в «тройке лидеров» и уступая лишь раку молочной железы (РМЖ) (21,1%) и раку тела матки (7,8%).
Подавляющее большинство всех цервикальных интраэпителиальных дисплазий (CIN), являющихся предшественниками cancer in situ, развивается на фоне вирусной персистенции.
В связи с этим внимание к папилломавирусной инфекции (ПВИ) прибрело острый характер, вызывая множество дискуссий. Разработанные вакцины, профилактические мероприятия не дают полной защищенности от вируса папилломы человека (ВПЧ). Это связано, во-первых, с типовым разнообразием ВПЧ, во-вторых, с ранним дебютом половой жизни подростков и тем самым – поздним выявлением вируса, чаще всего уже на стадии CIN [2].
Многочисленные исследования неоспоримо подтверждают наличие тесной связи между манифестацией ВПЧ и изменениями в иммунной системе. Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора.
Учитывая тот факт, что внедрение ВПЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия и слизистых базального слоя, тем самым наблюдается пролиферация клеток без репликации вируса, так как пролиферирующие клетки не поддерживают полный жизненный цикл вируса. Так формируется латентная фаза инфекции. После репликации в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток, которым свойственно погибнуть, ВПЧ покидает их, оставаясь без воздействия иммунологических факторов [3]. Установлено, что малигнизация инфицированных ВПЧ эпителиальных клеток обусловлена синтезом двух онкобелков – Е6 и Е7, кодируемых геномом ВПЧ. При этом главная роль в индукции опухолевой трансформации отводится онкобелку Е7.
У пациенток, имеющих подтвержденную генитальную форму ПВИ, отмечаются снижение противовирусной и противоопухолевой активности интерферона α-2 за счет нейтрализации белком Е7, подавление провоспалительного цитокина ИЛ-18, принадлежащего к семейству интерлейкина-1 (ИЛ-1ß), инактивация интерферон-регуляторного транскрипционного фактора IRF, снижение содержания в крови лимфоцитов и изменение факторов местной защиты.
Интерлейкин-18 (IL-18), также известный как IFNγ-индуцирующий фактор (IGIF), первично был охарактеризован как потенциальный индуктор синтеза IFN-γ и натуральных киллеров (НК). Пролиферация и активация НК контролируются, помимо этого, и цитокинами EL-2, IL-15 [4, 5]. ИЛ-18 представляет собой негликозилированный полипептид, который влияет на секрецию IFN-γ и быстро активирует клетки моноцитарно/макрофагальной системы, что ведет к активации множества антибактериальных, антиопухолевых и антивирусных ответных реакций. На поверхности НК находятся рецепторы для активации самих клеток с помощью цитокинов, а также для распознавания лигандов на поверхности опухолевых и инфицированных клеток. Активация НК-клеток приводит к секреции ими молекул перфорина/гранзима Б, осуществляющих лизис поврежденных/измененных клеток и выброс ИФН-γ [6, 7].
Выраженность и характер иммунной реактивности напрямую зависят от степени диспластического процесса. Ввиду чего именно эти механизмы обусловливают необходимость иммунокоррекции вирус-индуцированных CIN.
Цель данного исследования – улучшение качества жизни пациенток с CIN I степени (CIN I), ассоциированными с ПВИ, благодаря применению консервативного метода лечения без деструктивного вмешательства.
