Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Обсуждается роль расстройств тканевого метаболизма, возникающих у пациентов с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением прежде всего на фоне сосудистой и легочной патологий, при которых сочетанное воздействие факторов ишемии и гипоксии быстро приводит к нарастанию явлений оксидативного стресса. Данные, полученные авторами в представленных в статье исследованиях, послужили основанием для рекомендации максимально рано включать в комплекс лечебных мероприятий препараты с антигипоксическим действием, в частности Актовегин.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются общей медицинской проблемой с уровнем встречаемости от 50 до 150 случаев на 100 тыс. человек в год. Среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с развитием желудочно-кишечных кровотечений, около 50–70 % составляют пациенты с язвенной болезнью (ЯБ), осложненной кровотечением. С появлением Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, методики антихеликобактерной терапии отмечено снижение риска осложнений ЯБ. Так, в течение 1980-х гг., по данным S. Gustavsson и O. Nyren [16], на фоне широкого применения Н2-блокаторов частота плановых хирургических вмешательств снизилась на 85 %. А внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов протонной помпы оказало более выраженный положительный эффект в лечении язвенных дефектов. Практически полностью исчезла также и плановая хирургия ЯБ. Сочетание эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии снижает уровень хирургической активности, оставляя ей место только в случае неэффективности консервативной тактики. Число пациентов, нуждающихся в проведении хирургических вмешательств
по поводу язвенных кровотечений, составляет 3–15 %.

Однако надеждам на то, что проблема ЯБ уже решена, не суждено было сбыться. Наряду с уменьшением общего числа больных количество ургентных осложнений, таких как перфорации и кровотечения, выросло в несколько раз. Отмечено также повышение частоты язвенных кровотечений, особенно у пожилых пациентов. Если проблему перфорации сегодня большинство хирургов решают путем ушивания прободной язвы, то язвы, осложненные кровотечением, по-прежнему вызывают много споров. Несмотря на значительные успехи в диагностике, эндоскопическом гемостазе, развитии малоинвазивных вмешательств и фармакотерапии язвенных кровотечений, уровень летальности все еще остается высоким, достигнув 10–15 % и практически не изменившиеся за последние двадцать лет. Особого внимания требуют пациенты с выраженной сопутствующей патологией, полиорганной недостаточностью и онкологическими заболеваниями, которые составляют
группу высокого риска и имеют высокую летальность при язвенных кровотечениях. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий могла бы снизить уровень летальности при язвенных кровотечениях и определить пути улучшения результатов консервативной терапии.

Имеющаяся на сегодняшний день неоднозначность тактики при данной патологии существует прежде всего потому, что больные, поступающие в стационар, представляют собой довольно разнородную группу как по возрасту, так и по клиническим проявлениям пептической язвы. В многопрофильном стационаре при квартальном анализе характера язвенных кровотечений обнаруживается, что более половины кровотечений развивается в результате острых, а не хронических язв. В попытке определить патофизиологические особенности развития язвы, осложненной кровотечением, был проведен многофакторный анализ, включивший данные периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, импедансографии, оценку состояния свободнорадикальных процессов. Представленная статья касается оценки уровня секреции и его влияния на выбор метода лечения.

Целью настоящей работы являлось изучение желудочной секреции с помощью многоканальной внутрижелудочной рН-метрии у пациентов с верифицированным диагнозом язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В большинстве случаев острые язвы и язвенные кровотечения возникали у больных без язвенного анамнеза, но с наличием комплексной сосудистой патологии.

Материал и методы

Все пациенты поступили в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Москвы за 6 месяцев 2009 г. В исследование были включены 147 больных, у 53 (36 %) из которых в анамнезе была ЯБ. Эти 53 пациента имели типичную клиническую картину и ранее регулярно или нерегулярно получали лекарственную терапию по поводу язвы. Пациентов с острыми язвами было почти в два раза больше (94 человека). У этих больных, никогда не имевших в анамнезе ЯБ и поступивших в стационар по поводу тех или иных сосудистых заболеваний, острые язвы ЖКТ, осложненные кровотечениями различной степени тяжести, были диагностированы в процессе лечения основной патологии по клинической симптоматике, а затем верифицированы эндоскопически. Возраст больных, включенных в исследование, варьировался от 23 до 94 лет (средний возраст составил 57,37 ± 2,36 года, медиана – 58 лет). В исследование были включены 57 мужчин в возрасте от 27 до 77 лет и 90 женщин в возрасте от 23 до 94 лет.

В исследование не включили пациентов с тяжелыми профузными кровотечениями из хронических язв, которые были оперированы по экстренным показаниям в течение суток с момента возникновения кровотечения или в связи с высоким риском развития рецидива кровотечения.

Ступин В.А., Силуянов С.В., Афанасьев В.В., Баглаенко М.В., Сабиров М.А., Смирнова Г.О.