Терапия №2 / 2023
Особенности лечения острого подагрического артрита у пациентов с сопутствующей патологией. Часть 2: ведение пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, а также на фоне беременности, антикоагулянтной терапии и в периоперационном периоде
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения г. Москвы»
Аннотация. Лечение острого подагрического артрит подразумевает использование противовоспалительных препаратов (НПВП, глюкокортикостероидов, колхицина), однако их применение у коморбидных пациентов может быть ограничено противопоказаниями или связано с риском значимых нежелательных эффектов. Во второй части статьи обсуждаются особенности лекарственной терапии подагрического приступа у пациентов с наиболее распространенными заболеваниями и состояниями.
ВВЕДЕНИЕ
Для лечения острого подагрического артрита (ПА) применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) и колхицин. Эти противовоспалительные средства (ПВС) в большинстве случаев позволяют быстро и безопасно купировать явления артрита и болевого синдрома. Однако в определенных ситуациях даже кратковременное применение ПВС может привести к развитию значимых, и даже угрожающих нежелательных явлений, в том числе к дестабилизации коморбидных состояний. В связи с этим решение такой, казалась бы, простой задачи, как купирование острого ПА, у значительного числа пациентов требует тщательного анализа возможных рисков и мониторинга осложнений. В этом материале мы обсудим особенности лечения ПА у пациентов с наиболее распространенными заболеваниями и состояниями.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
У пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) для лечения острого ПА возможно применение отдельных НПВП, а в некоторых случаях – ГКС.
НПВП характеризуются высокой частотой нежелательных явлений со стороны ЖКТ, обусловленных подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза защитных простагландинов слизистых оболочек. Этот эффект реализуется в виде эрозивно-язвенных поражений, которые, в свою очередь, могут приводить к желудочно-кишечным кровотечениям [1]. При этом известно, что эрозивно-язвенное поражение у значительного числа пациентов развивается довольно быстро, уже через несколько дней приема НПВП [2]. В связи с этим использование НПВП у больных с обострением ЯБЖ противопоказано, а в случаях ЯБЖ в анамнезе – ограничено, но не исключено.
Пациенты с язвенным анамнезом входят в группу высокого риска НПВП-ассоциированных ЖКТ-осложнений. При необходимости назначения этого класса лекарственных средств им рекомендованы целекоксиб или эторикоксиб в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Строго говоря, другие НПВП для этой категории пациентов не рекомендованы, но в целом препаратами с хорошим профилем ЖКТ-безопасности, помимо указанных коксибов, считаются ацеклофенак, мелоксикам и нимесулид. В качестве профилактики ЖКТ-осложнений рекомендуется одновременное назначение ИПП, в частности пантопразола как препарата с минимальным риском лекарственных взаимодействий. Также рекомендовано учитывать факторы риска НПВП-ассоциированных ЖКТ-осложнений. К ним, кроме язвенного анамнеза, относят прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) и/или антикоагулянтов, возраст старше 65 лет, диспепсию, курение, применение ГКС, инфицированность H. pylori [1].
Для лечения ПА, возникшего на фоне обострения ЯБЖ, возможно использование ГКС. Было показано, что у пациентов с язвенным кровотечением и острым ПА применение метилпреднизолона более эффективно, чем прием целекоксиба, а также безопасно при условии адекватного эндоскопического гемостаза и использования ИПП [3].
В действующей инструкции по применению колхицина не содержится прямых указаний относительно его применения у пациентов с ЯБЖ. Однако, учитывая хорошо известное ульцерогенное действие этого препарата, его использование при ЯБЖ можно, по-видимому, считать противопоказанным [4].
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
При назначении НПВП больным артериальной гипертензией (АГ) необходимо помнить о риске дестабилизации артериального давления (АД) вследствие ряда НПВП-ассоциированных изменений. В частности, на фоне приема НПВП возможно развитие «эффекта ускользания» – снижения гипотензивного эффекта бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина [5], но не блокаторов медленных кальциевых каналов [6] и агонистов имидазолиновых рецепторов [7]. Наряду с этим к дестабилизации АД могут приводить задержка натрия, воды и гиперкалиемия, которые также относятся к нежелательным эффектам НПВП [8]. В то же время дестабилизация АД на фоне их приема не является неизбежным осложнением. Известно, что на фоне длительной НПВП-терапии дестабилизация АД развивается у 5–7% пациентов [9]; в отношении же краткосрочного приема НПВП этот аспект не исследован.
Дестабилизирующее влияние НПВП на АД может развиваться очень быстро, в первые же дни применения препарата [10]. Факторы риска дестабилизации, помимо уже имеющейся АГ [6], включают недостаточный контроль АД, пожилой возраст, сахарный диабет 2-го типа и хронические болезни почек [10].
Препаратами, в наименьшей степени способствующими дестабилизации АД, считаются
