Фарматека №4 / 2020
Особенности лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и морбидным ожирением
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра эндокринологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
В статье представлены данные о возможных нерешенных проблемах сахароснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа и морбидным ожирением. В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации для пациентов этой специфической группы, а крупные рандомизированные клинические исследования по изучению сахароснижающей терапии либо не включают пациентов с морбидным ожирением, либо не рассматривают их отдельно. Проанализированы современные подходы к лечению морбидного ожирения и сахарного диабета, а также влияние назначаемой сахароснижающей терапии на массу тела. Подчеркивается необходимость подбора сахароснижающей терапии, не оказывающей дополнительного влияния на прибавку массы тела пациентов рассматриваемой группы. Отдельное внимание уделено коморбидным состояниям и смертности среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и морбидным ожирением.
Введение
В настоящее время отмечен прогрессивный рост распространенности ожирения, в т.ч. и морбидной его формы, среди населения, а также ассоциированного с ним сахарного диабета 2 типа (СД2) [1]. В настоящее время более чем у 50% пациентов с СД2 индекс массы тела (ИМТ) превышает 30 кг/м2 [2].
В лечении СД2 и ожирения ключевыми вопросами остаются изменение образа жизни, соблюдение принципов здорового и рационального питания в комплексе с медикаментозной терапией. Тем не менее в реальной клинической практике в большинстве случаев приходится работать с пациентами с СД2 и морбидным ожирением, которые не могут достичь компенсации углеводного обмена и снизить массу тела, несмотря на наличие широкого спектра сахароснижающих средств, а также препаратов для снижения массы тела. Одна из основных причин – это невозможность соблюдения пациентами рекомендаций по питанию, а также изменения устоявшихся стереотипов пищевого поведения.
Подход к лечению пациентов с СД2 и морбидным ожирением должен быть индивидуальным: выбирать лекарства и устанавливать индивидуальные целевые значения гликемии необходимо с учетом коморбидных состояний, возраста, пожеланий пациента, доступных ресурсов и обеспеченности медикаментами. Здесь следует отметить, что целевой уровень гликированного гемоглобина в этой группе пациентов, принимая во внимание наличие у них множественных и взаимосвязанных факторов риска, не так однозначен. Зачастую пациентам с СД2 назначаются в силу их большей доступности и распространенности сахароснижающие препараты (ССП), при длительном приеме способствующие увеличению массы тела. Это в свою очередь может привести к прогрессированию инсулинорезистентности и потребовать интенсификации лечения, назначения инсулинотерапии, что обусловливает увеличение массы тела пациента [3, 4]. Необходимо учитывать особенности влияния ССП на риски прогрессирования ожирения, чтобы была возможность прервать этот порочный круг (рис. 1). Однако в литературе отсутствуют данные об особенностях лечения пациентов с СД2 и морбидным ожирением. Кроме того, в крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), оценивающих эффективность различных ССП, группа пациентов с морбидным ожирением либо исключалась из работы, либо не рассматривалась отдельно.
Таким образом, результаты РКИ и клинические рекомендации применимы лишь при лечении «типичного» пациента со средним ИМТ, стандартным режимом питания и физической нагрузки, что делает невозможным экстраполировать их на когорту с СД2 и морбидным ожирением. Пациент указанной группы имеет свои особенности течения заболевания, свой «портрет», налагающий отпечаток в т.ч. и на эффективность проводимой сахароснижающей терапии. Анализ «портрета» позволит разработать индивидуальный подход к терапии данной группы пациентов. Однако РКИ, в которых целенаправленно бы обсуждали этих пациентов, нет.
Эффективность различных методов лечения морбидного ожирения при СД2
К сожалению, вопросы лечения ожирения и сахароснижающую терапию применительно к обсуждаемой категории пациентов приходится рассматривать по отдельности, т.е. принципы лечения морбидного ожирения носят общий характер и не учитывают возможного влияния СД2.
Три основных варианта лечения морбидного ожирения: поведенческая терапия, фармакотерапия и хирургические вмешательства.
Поведенческая терапия
Поскольку ожирение является результатом нарушения пищевого поведения, психотерапия и подобные вмешательства считаются ключевыми элементами лечения. В случае морбидного ожирения речь уже идет о тяжелой, потенциально необратимой форме нарушения пищевого поведения, которая часто сочетается с отсутствием пищевого режима как такового. Современные программы модификации образа жизни включают три основных компонента: диетологические рекомендации, рекомендации по физическим нагрузкам и когнитивно-поведенческой терапии для устранения препятствий на пути снижения массы тела.
Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит в лучшем случае к снижению массы тела приблизительно на 0,5–1 кг в неделю. Такая динамика сохраняется в течение 3–6 месяцев, а затем на фоне некоторой стабилизации показателя обычно наблюдается «рикошет», т.е. дальнейший необратимый набор веса [5]. Что же касается пациентов с морбидным ожирением, снижение массы тела на 2–5% для них не имеет клинического значения.
Поведенческая терапия не приводит к должному результату, т.к. для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, особенно в сочетании с СД2, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу ввиду непреодолимых расстройств приема пищи, таких как изменение стиля питания (увеличение объема пищи, пищевая аддикция, абсолютное доминирование значимости пищи, приемы пищи без чувства голода, невозможность прервать прием пищи), нарушение субъективного образа собственного тела, многократные неудачные попытки соблюдения различных диет [6]. К физиологическим причинам низкой эфф...
