Особенности лечения рецидива уратного нефролитиаза

Установлено несколько причин образования мочевых камней. Разработаны рекомендации, направленные на выявление и устранение установленных факторов риска нефролитиаза. У пациентов с уратным нефролитиазом весьма перспективной представляется терапия, направленная на растворение камней. Наиболее популярным и широко исследованным препаратом для лечения нефролитиаза является Блемарен (кислота лимонная + калия гидрокарбонат, натрия цитрат). Он имеет несколько показаний к применению. Среди них растворение камней, состоящих из солей мочевой кислоты, и профилактика их повторного образования; растворение камней, состоящих из оксалата кальция. Инфекции мочевых путей у больных нефролитиазом относятся к группе осложненных. Это обусловлено тем, что камни мочевых путей могут не только нарушать отток мочи, но и являются благоприятным местом для фиксации и сохранения возбудителя. Выбор препарата для лечения инфекции мочевых путей у больных нефролитиазом определяется спектром возможных возбудителей, а также данными по резистентности. Рассматриваются возможности применения лекарственных препаратов, содержащих растительные компоненты, в том числе сгущенные экстракты смеси травы золотарника, хвоща полевого, горца птичьего, корневищ пырея, шелухи лука и листьев березы, семян пажитника, корня петрушки и любистока. Показаниями к применению фитопрепаратов являются воспалительные процессы в мочевых путях, а также мочекаменная болезнь.

Нефролитиаз (НЛ) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или в мочевых путях [20]. Распространенность НЛ в развитых странах составляет до 5%. Согласно данным Европейской урологической ассоциации, у половины больных НЛ развивается один рецидив заболевания, а у 10% пациентов рецидивы происходят чаще. Как возникновение НЛ, так и его рецидив является отражением имеющихся изменений метаболизма. Большая часть мочевых камней состоит из оксалата кальция (60%), фосфата кальция (20%), мочевой кислоты (10%), цистина (3%) и трипельфосфата (7%). Установлено несколько причин образования мочевых камней. В первую очередь, это – низкий диурез и повышение экскреции кальция с мочой – гиперкальциурия. Также выявлены факторы частого рецидивирования НЛ. Это двусторонние камни почек больших размеров, первая манифестация заболевания до 25 лет, семейный анамнез заболевания. Эти причинно-следственные связи объединяет нарушенный обмен веществ, особенности которого передаются генетически. Признаками семейного нарушения обмена веществ являются двустороннее поражение и наследственный характер НЛ. Еще одной большой группой факторов возникновения и особенно рецидива мочекаменной болезни (МКБ) являются аномалии мочевой системы и связанные с ними нарушения уродинамики и инфекции мочевых путей. И, наконец, причиной рецидива МКБ может служить наличие резидуальных камней или их фрагментов.

Европейским урологическим обществом разработаны рекомендации, направленные на выявление установленных факторов риска НЛ. Они позволяют по возможности устранить имеющиеся причины рецидива и создать условия для успешной метафилактики МКБ.

Регулярное наблюдение показано пациентам, у которых в мочевых путях после оперативного лечения остались резидуальные фрагменты камня. Уточнен срок начала проведения профилактических мероприятий при НЛ оперативного лечения. Он составляет 1 мес [19].

Факторы риска МКБ нередко выявляются в сочетании, их необходимо и возможно модифицировать с целью снижения вероятности рецидива камнеобразования. Так, нарушения обмена веществ подлежат медикаментозной коррекции. Нарушения уродинамики, связанные с аномалиями мочевыводящих путей, возможно устранить хирургическим путем. При отсутствии или устранении нарушений оттока мочи необходимо проводить эффективное лечение инфекционно-воспалительного процесса.

При обследовании больных НЛ всегда уточняют рН мочи и динамику его изменений. При рН >7,2 образуются трипельфосфатные, а при рН <5,5 – уратные камни.

Гиперурикозурию, повышенный уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, обнаруживают примерно у 10% больных с камнями из оксалата кальция. Причинами гиперурикозурии может быть употребление продуктов, богатых пуринами, гемобластозы, прием урикозурических средств. При гиперурикозурии, повышении содержания МК в моче образуются кристаллы или коллоидные частицы МК, которые способствуют образованию кальциевых камней.

Низкий рН мочи – причина образования уратных камней. В кислой среде МК находится в недиссоциированной форме и легко кристаллизуется, образует уратные или смешанные камни или способствует образованию кальциевых камней.

При почечном дистальном канальцевом ацидозе, вторичной оксалурии, гипокалиемии, тяжелой физической нагрузке, повышенном потреблении животного белка и избытке натрия наблюдается гипоцитратурия. Сам по себе цитрат образует с кальцием растворимые комплексы, уменьшая насыщение мочи солями кальция. Снижение экскреции цитрата с мочой – еще одна причина образования камней в мочевой системе. Гипоцитратурия является единственным выявленным нарушением у 10% больных МКБ, а у половины пациентов она сочетается с другими причинами образования камней.

Низкая экскреция цитрата – одно из хорошо изученных и часто встречающихся нарушений при кальциевом типе камнеобразования. Цитрат играет важную роль, учитывая возможность образования его комплексов с кальцием. Более того, цитрат подавляет рост и агрегацию этих кристаллов.

Отмечено, что большинство пациентов с установленным уратным НЛ нередко предпочитают пищу с высоким содержанием пуринов. Диетические рекомендации для этой группы больных очень важны для снижения уровня МК в сыворотке крови и ее экскреции. Следует помнить, что МК является естественным метаболитом и образуется эндогенно. Этот факт может служить естественным ограничителем эффективности диетических рекомендаций, однако нисколько не умаляет их значения.

Блокирование образования МК и снижение ее содержания в сыворотке крови с применением ингибиторов ксантиноксидазы – основной способ лечения уратного НЛ. Широко распространенный представитель этой группы препаратов – аллопуринол. Несмотря на удобство приема,

П.В. Глыбочко, В.А. Григорян, В.И. Руденко, Ю.Л. Демидко, Л.С. Демидко