Особенности макро- и микрососудистых осложнений у больных с сахарным диабетом 2 типа (обсервационное исследование «случай-контроль»)

Обоснование. Диабетические макро- и микрососудистые осложнения представляют собой важнейшие хронические осложнения сахарного диабета 2 типа (СД2), многие особенности которых требуют дальнейшего изучения. Продолжение исследований в этой области может способствовать повышению качества диагностики данных осложнений, в т.ч. на ранних этапах их развития.
Цель исследования: оценить особенности макро- и микрососудистых осложнений у больных СД2.
Методы. Обследованы 122 больных в среднем возрасте 62,3±9,5 лет с СД2. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц. Всем больным провели стандартные исследования, определили уровни гликированного гемоглобина, липидов крови, креатинина, мочевой кислоты, инсулина, цистатина С, суточную протеинурию и альбумин-креатининовое соотношение мочи. Оценили неврологический статус с определением состояния болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Выполнили эхокардиографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий, пробу с реактивной гиперемией, УЗИ малоберцовых нервов (МБН).
Результаты. Больные, включенные в исследование, имели достаточно большую продолжительность диабета, характеризовались неудовлетворительным контролем гликемии, а также наличием многообразных факторов сосудистого риска; на этой основе у большинства из них развился широкий спектр микрососудистых осложнений, которые часто были представлены в различных комбинациях. Среди этих больных была велика и доля лиц с различными макрососудистыми осложнениями СД2, а также с ассоциированными коморбидными состояниями. Клинико-лабораторные данные больных СД2 характеризовались многочисленными отличиями от здоровых лиц, включая более высокие уровни АД, гликемии, инсулинорезистентности, липидемии, урикемии, азотемии, альбуминурии; целый ряд клинико-лабораторных особенностей отмечен у больных с различными микрососудистыми осложнениями диабета. Больные СД2 демонстрировали отчетливые проявления сердечно-сосудистого ремоделирования. Клинические особенности диабетической полинейропатии (ДПН) и сонографические характеристики МБН демонстрировали тесную взаимосвязь, что позволяет рассматривать УЗИ МБН в качестве одного из возможных доступных и информативных методов диагностики (в т.ч. на ранних, бессимптомном или малосимптомном, этапах) и прогнозирования течения ДПН при СД2.
Выводы. Использованные диагностические подходы позволяют на современном уровне оценивать особенности ассоциированных с диабетом микро- и макрососудистых осложнений, исследовать их взаимосвязь между собой и с характером течения СД2. Установленные в настоящей работе тесные связи сонографических характеристик МБН с клиническими особенностями ДПН позволяют рассматривать УЗИ МБН в качестве одного из возможных доступных и информативных методов диагностики ДПН при СД2.

Введение

Диабетические макро- и микрососудистые осложнения представляют собой важнейшие хронические осложнения сахарного диабета 2 типа (СД2) [1]. Они характеризуются рядом общих особенностей патофизиологии и оказывают глубокое негативное воздействие на прогноз, повышают риск инвалидизации и смертность [2]. Несмотря на многочисленные проведенные исследования, ряд аспектов проблемы макро- и микрососудистых осложнений при СД2 требует продолжения исследований [3]. К таким недостаточно изученным вопросам можно отнести особенности сочетаний различных вариантов микрососудистых осложнений диабета между собой, их связи с демографическими параметрами больных, характером течения диабета, наличием макрососудистых его осложнений и их вариантами, взаимосвязи с уровнями различных биомаркеров, а также некоторые подходы к диагностике (включая возможности использования УЗИ периферических нервов) [3, 4]. Продолжение исследований в этих областях может способствовать повышению качества диагностики данных осложнений, в т.ч. на ранних этапах их развития.

Цель исследования: оценить особенности макро- и микрососудистых осложнений у больных СД2.

Методы

Обследованы 122 больных, 64 (52,5%) мужчины и 58 (47,5%) женщин в среднем возрасте 62,3±9,5 лет, с СД2 длительностью не менее 7 лет (анамнез СД2 составил в среднем 10,8±3,3 года). Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц, сравнимых с основной группой по полу и возрасту.

У всех больных оценивали жалобы и анамнез, выполняли объективное исследование, проводили общеклинические и биохимические лабораторные исследования. Определяли уровни гликированного гемоглобина (HbA1с), липидов крови, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), мочевой кислоты, инсулина, цистатина С. Определяли суточную протеинурию и альбумин-креатининовое соотношение (АCR) мочи. Индексы базальной инсулинорезистентности и функции бета-клеток поджелудочной железы оценивали с помощью метода НОМА и подсчета индексов HOMA-IR и НОМА-В.

У всех больных оценивали неврологический статус с определением по общепринятым методикам состояния болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Степень интенсивности болевых ощущений, обусловленных диабетической полинейропатией (ДПН), оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) с распределением баллов от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная ее тяжесть).

Всем больным в соответствии со стандартными рекомендациями выполняли электро-, эхокардиографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, 94 больным выполнили УЗИ брахиоцефальных артерий (БЦА), 89 больным – пробу с реактивной гиперемией.

Всем больным и лицам контрольной группы выполнили УЗИ малоберцовых нервов (МБН) с учетом высокой распространенности их поражений при ДПН и удобства их сонографической визуализации [5]. Определяли площадь поперечного сечения (ППС) нерва, нормальными значениями ППС МБН считали уровни ≤12 мм2, при величинах 12–14,9 мм2 констатировали незначительное увеличение ППС, при значениях 15–20 мм2 – умеренное увеличение ППС, при величинах >20 мм2 – выраженное увеличение ППС [6]. При анализе структуры нерва особое внимание обращали на выявление таких особенностей, как гипоэхогенность, гипоэхогенный ободок и обеднение фасцикуляции нерва [5, 6]. Оценивали одно- и двусторонний характер вовлечения МБН [5, 6]. Дополнительно определяли ультразвуковую структуру большеберцового нерва.

Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе Microsoft Excel, 2007 с использованием параметрических и непараметрических методик, рекомендуемых для статистического анализа исследований в сфере медицины.

Результаты

Средняя давность СД2 от момента установления диагноза составила 10,8±3,3 года. Среди использовавшихся больными СД2 сахароснижающих препаратов были представлены метформин в 74 (60,7%) случаях, препараты сульфонилмочевины – в 41 (33,6%), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – в 20 (16,4%), препараты и аналоги инсулина – в 32 (26,2%). Средние уровни HbA1с составили 8,13±1,18%, при этом в 64 (52,4%) наблюдениях уровень HbA1с был более 8%.

Распределение факторов сердечно-сосудистого риска у лиц, вошедших в исследование, представлено в табл. 1. Больные СД2 по сравнению с лицами контрольной группы характеризовались высокой частотой встречаемости изучаемых факторов риска: среди больных диабетом статистически значимо выше оказалась доля лиц с АГ, ожирением, гипер- и дислипидемиями, гиперурикемией, гиподинамией, хроническим психосоциальным стрессом, СД2 либо АГ и/или ИБС в семейном анамнезе, а также курящих, все р<0,05. Хроническая болезнь почек (ХБП), представленная диабетической нефропатией (ДНП), отмечена в 40,2% наблюдений при СД2, она полностью отсутствовала среди лиц контрольной группы. У многих лиц с СД2 имелись разнообразны...

Багрий А.Э., Стефаненко А.В., Михайличенко Е.С., Стефаненко Е.Р., Сабельникова Я.С.