Особенности медицинской помощи при гестационном сахарном диабете (на примере специализированного акушерского стационара)

Цель исследования. Оценить эффективность методических подходов к оптимизации оказания помощи беременным с гестационным сахарным диабетом (ГСД) в современных условиях прогрессивного роста данного заболевания на примере специализированного акушерского стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ статистических данных работы амбулаторного подразделения и родильного отделения городской клинической больницы № 29 г. Москвы за 2015–2016 гг.
Результаты исследования. У 2/3 беременных диагностика ГСД в первичном амбулаторном звене производилась при сроке гестации более 30 недель. При ведении беременных с несвоевременным выявлением ГСД чувствительность ультразвуковой фетометрии с использованием специфических маркеров диабетической фетопатии (ДФ) составила 65,5%. При родоразрешении одним из ведущих методов были программированные роды (ПР).
Заключение. Применение ультразвуковой фетометрии с использованием специфических маркеров ДФ, строгая преемственность в работе амбулаторного и стационарного звеньев, позволили почти в полтора раза снизить частоту ДФ. Применение методики ПР при ГСД способствовало двукратному снижению частоты кесарева сечения без ухудшения перинатальных исходов родов.

Проблема гестационного сахарного диабета (ГСД) постоянно актуальна из-за наблюдающегося увеличения его частоты [1–3]. Эпидемиологические исследования связывают это с экспонентным увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, пандемией ожирения, а также внедрением единых критериев диагностики, скринингом ГСД в популяции (исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) [4]). Положения Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» были своевременно разработаны, как и утвержденные Минздравом РФ клинические рекомендации [5]. Но эффективность оказания помощи беременным с ГСД по-прежнему представляет как медицинскую, так и организационную проблему [1, 6].

Цель работы: оценить эффективность методических подходов к оптимизации оказания помощи беременным с ГСД в современных условиях прогрессивного роста данного заболевания на примере специализированного акушерского стационара.

Материал и методы исследования

Был проведен анализ показателей работы за два года (2015–2016 гг.) крупного акушерско-поликлинического подразделения, специализирующегося на оказании помощи беременным с сахарным диабетом, функционирующего при многопрофильной больнице (Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана г. Москвы).

ГКБ № 29 является головным учреждением Департамента здравоохранения г. Москвы по оказанию специализированной помощи беременным с различными типами сахарного диабета. Объем работы родильного отделения составляет около 8 тысяч родов в год (7753 в 2015 г., 8465 родов – в 2016 г.). Поток поступающих в родильное отделение: 10 851 – в 2015 г., 12 212 беременных и рожениц – в 2016 г. Приняты амбулаторно в Перинатальном центре ГКБ № 29 – 15 907 в 2015 г., 24 622 – в 2016 г. Были обследованы и получили лечение в отделении патологии беременных: в 2015 г. – 4535 пациенток, в 2016 г. – 7125.

Дана оценка статистическим результатам работы медицинской организации, проанализированы годовые отчетные показатели. Исследована эффективность организационных и методических приемов, используемых при ведении и родоразрешении беременных с ГСД.

Ведение пациенток с ГСД строго совместно акушером-гинекологом и эндокринологом (с выполнением регламентированного рекомендациями Минздрава РФ комплекса исследований [5]).

Рутинное проведение не только стандартной, но и расширенной фетометрии при ультразвуковом исследовании (УЗИ) c 27–28 недель гестации всем беременным с ГСД, а также имеющим традиционные факторы высокого риска ГСД [1, 6, 7] (в том числе всем беременным с ожирением). Оценивали: 1) диспропорциональную макросомию; 2) висцеральные признаки диабетической фетопатии (ДФ) (толщина мягких тканей плода более 3 мм, двойной контур головки, увеличение кардиоторакального индекса, гипертрофия миокарда более 5 мм, увеличение буккального индекса более 0,6–0,7, гепатомегалия); 3) характерные для ДФ признаки фетоплацентарной недостаточности – многоводие, утолщение плаценты, расширение межворсинчатых пространств; 4) оценка зрелости плода при доношенном сроке гестации (межполушарный размер мозжечка, длина стопы, размер ядер Беклара, эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8–10]).

В сомнительных случаях, при осмотре ex consiliо, визуализировался ряд других показателей: надпочечниковый коэффициент, размеры поджелудочной железы плода, динамика отношения среднего диаметра живота к длине бедра [9]).

Соблюдение строгой преемственности в работе ПЦ, где осуществлялось амбулаторное ведение беременных с ГСД, и акушерского стационара.

Родоразрешение беременных с ГСД проводили при сроке гестации 38,5–39,0 недель с обязательным учетом ультразвуковых критериев зрелости плода (межполушарный размер мозжечка более 53 мм, длина стопы более 82 мм, размер ядер Беклара более 5 мм, более высокая эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8]).

Критериями возможности проведения родов через естественные родовые пути были: головное предлежание, перинатальный риск (по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости (С.А. Князев, А.А. Оразмурадов, В.Е. Радзинский и др., 2009, Патент RU 2369331)) менее 30 баллов, индекс амниотической жидкости менее 25 см, в случае антенатально диагностированной ДФ – отсутствие эхо-признаков гепатоспленомегалии, гипертрофии миокарда, толщины мягких тканей более 3 мм). То есть при родоразрешении беременных с ГСД ДФ не являлась абсолютным показанием к кесареву сечению.

При соблюдении перечисленных условий методом выбора были программированные роды (ПР). Обязательным было информированное согласие беременной с планом родоразрешения.

В случае недостаточно «зрелых» родовых путей (менее 8 баллов по шкале Бишопа) применяли подготовку шейки матки с помощью механических методов (катетер Фолея). При «незрелой» шейке матки (менее 5 баллов по шкале Бишопа), отсутствии признаков ДФ в качестве первого этапа подготовки применяли

Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н., Старцева Н.М., Котайш Г.А.