Акушерство и Гинекология №10 / 2019
Особенности метастазирования долькового рака молочной железы
1) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;
2) Кафедра онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Россия;
3) ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность. Дольковый рак молочной железы встречается в 10–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и чаще, чем протоковый, метастазирует в органы желудочно-кишечного тракта .
Описание. В статье представлен собственный опыт лечения пациенток с метастазами в различные отделы желудочно-кишечного тракта.
Заключение. Локализация метастазов в органах желудочно-кишечного тракта требует дифференциальной диагностики между первичной опухолью желудочно-кишечного тракта и метастазами долькового рака; диагноз долькового рака требует дополнительного обследования органов желудочно-кишечного тракта для раннего выявления метастатического поражения и предотвращения осложнений.
Инфильтративный дольковый рак (ДИР) встречается в 5–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и является вторым по частоте после инфильтративного протокового рака (ПИР) [1]. ДИР отличается от ПИР по своим морфологическим характеристикам и особенностям клинического течения. ДИР, как правило, характеризуется более высокой степенью дифференцировки, низкой степенью злокачественности, более часто выявляется экспрессия рецепторов эстрогенов (76,4% vs 59,5%, р<0,01), низкий уровень Ki-67 (73,1% vs 55,3% – ki-67 менее 14%) [2], реже отмечается гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu (5% vs 15%) [3]. Также отличительной особенностью долькового рака является потеря экспрессии E-cadherina, определяемой методом ИГХ.
Кроме того, на конференции SABCS 2018 г. было показано, что 34% больных ДИР имеют метаболический синдром, и, по данным MammaPrint, – эта группа больных имеет хроническую активацию иммунной системы. Тем не менее до настоящего времени ДИР лечится по стандартам ПИР и имеет примерно одинаковые показатели общей и безрецидивной выживаемости, при наличии более благоприятных классических прогностических факторов. На наш взгляд, проблема ДИР и подходы к его лечению требуют дальнейшего изучения.
К клиническим особенностям ДИР относится высокая частота мультицентрического, мультифокального роста. Билатеральный характер поражения при ДИР выше, чем при ПИР (20,9% vs 11,2%) [4]. Локализация метастазов также отличается при ДИР, кроме типичных для РМЖ метастазов в костях, печени, легких, мягких тканях, встречаются метастазы в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), по брюшине, в яичниках [5].
Такая особенность метастазирования представляет диагностическую проблему как при исходно выявленном метастатическом процессе, когда необходим поиск первичной опухоли, так и при более позднем развитии подобных метастазов для предотвращения появления опухолей другой локализации.
Рак молочной железы среди всех злокачественных новообразований занимает первое место по частоте метастазирования в органы ЖКТ: РМЖ (27, 9%), рак легкого (23,8%), рак пищевода (19,1%), почечно-клеточный рак (7,6%), меланома (7%) [6]. Дольковый рак чаще, чем протоковый, метастазирует в органы ЖКТ, данные наиболее крупных исследований по частоте метастазирования РМЖ в органы ЖКТ суммированы в таблице.
Таким образом, дольковый РМЖ является наиболее частой причиной метастазов в органах ЖКТ. По приведенным выше исследованиям, частота составляет от 4,5 до 8%. Поэтому важной диагностической задачей является дифференциальная диагностика между метастатическим поражением и первичными опухолями ЖКТ. Ниже приведены два клинических наблюдения (больная Ш. и больная Ф.), в одном из которых (больная Ш.) метастазы долькового рака в стенке желудка и в большом сальнике были расценены как первичный рак желудка с метастазами в сальнике, и больная получила лечение по поводу рака желудка.
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение №1
Больная Ш., 51 год. В 2005 г. установлен диагноз рак левой молочной железы T2N1M0. Выполнена радикальная резекция левой молочной железы. При гистологическом исследовании – мультицентрический инфильтративный дольковый рак с элементами перстневидноклеточного рака 2 степени злокачественности с метастазами в регионарных лимфоузлах. В опухоли определялась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, статус Her2/neu и Ki67 не были определены. В адъювантном режиме проведено 6 курсов ХТ в режиме CAF: циклофосфан, доксорубицин, 5-ФУ, лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы, далее прием тамоксифена в течение 5 лет.
В ноябре 2014 г. при ЭГДС обнаружена опухолевая язва желудка. В январе 2015 г. по месту жительства выполнено оперативное вмешательство: гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы, спленэктомия, лимфодиссекция по поводу рака кардиального отдела и тела желудка, установлен диагноз: рак желудка T4bN2M1 с метастазами в большом сальнике.
С февраля по май 2015 г. – 4 курса химиотерапии по схеме этопозид, лейковорин, 5-фторурацил. В сентябре 2015 г. прогрессирование заболевания: канцероматоз брюшины, метастаз в л/у ворот печени, асцит. С октября 2015 по февраль 2016 г. проведено 7 курсов химиотерапии по схеме FLOT: 5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел. На фоне лечения отмечено уменьшение асцита по УЗИ, нормализация CA125.
В 2...
0,01),>
