Особенности микронутриентного статуса пациентов с хроническим панкреатитом

Рассматривается значение микронутриентного статуса при хроническом панкреатите (ХП). Подчеркивается, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы у больных ХП способствует дефициту микронутриентов с формированием трофологической (нутритивной, белково-энергетической) недостаточности, или мальнутриции. Обсуждается клиническое значение при ХП дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), витаминов группы В и фолиевой кислоты, цинка и других микроэлементов. Рассматриваются возможностинутритивной коррекции при ХП, прежде всего энтерального зондового питания. Критически обсуждаются перспективы использования при ХП антиоксидантов.

Введение

Мальдигестия (абсолютный дефицит секреции панкреатических ферментов) является типичным исходом хронического панкреатита (ХП) любой этиологии с длительным анамнезом, постнекротического острого панкреатита, состояний после резекции поджелудочной железы (ПЖ) или панкреатэктомии [9]. Традиционно считается, что экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) больных ХП может сопровождаться стеатореей, мальнутрицией [13], а также снижением качества жизни [2]. С учетом ключевой роли ПЖ в пищеварительно-транспортном конвейере разумно предполагать, что наличие ЭНПЖ не может не сказываться на обмене веществ пациента ввиду нарушения нормального переваривания и всасывания нутриентов, прогрессирующего дефицита макро- и микронутриентов и часто сопутствующего сахарного диабета [10, 39, 58]. К настоящему времени можно смело утверждать, что развитие дефицита питательных веществ и нутритивной недостаточности является недооцененно частым явлением при ХП, что в некоторой степени объясняется довольно сложной патофизиологией мальнутриции при этом заболевании, включая помимо мальдигестии и сахарного диабета разнообразные ограничения в питании, особенно при постпрандиальном усилении боли, специфику рациона питания, обусловленную хроническим алкоголизмом, и многое другое [39, 58, 64], о чем в контексте микронутриентного статуса будет подробно сказано в этой с татье.

Дефиниция трофологической недостаточности

Трофологическая (нутритивная, белково-энергетическая) недостаточность, или мальнутриция, – это синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей, нарушении утилизации в организме, избыточной потере или расходе, а также при комбинации указанных выше причин [8, 10]. Значение этого синдрома в клинической практике в первую очередь обусловлено низкой толерантностью макроорганизма к повреждению и стрессу в условиях мальнутриции, примером которых может служить хирурическое вмешательство или хроническая патология.

Современное состояние проблемы оценки нутритивного статуса заключается в невозможности полноценного определения состояния питания ни одним из существующих тестов в отдельности; надлежащие выводы делаются только на основании комплексного учета антропометрических, инструментальных и лабораторных данных, а также особенностей анамнеза и результатов физикального обследования [10]. Базисную оценку нутритивного статуса необходимо проводить не позднее 48 часов с момента поступления больного в стационар и повторять в дальнейшем каждые 10 дней [1]. Однако применительно к больным ХП данное требование клиницистами амбулаторного звена и стационарной помощи в России, к сожалению, пока не выполняется. Об этом говорят результаты наших предшествующих исследований о незначительном внимании к оценке нутритивного статуса больных ХП [7]. При этом уже около десятилетия на русском языке видят свет публикации преимущественно нашей научной группы [6–8, 10] при единичных работах, проведенных в других учреждениях [3, 11, 12], каждая из которых прямо или косвенно говорит о важнейшем значении статуса питания для больных ХП.

Необходимо выделить две важнейшие для клинициста формы мальнутриции – манифестную (клиническую) или субклиническую. Во втором случае никаких очевидных симптомов дефицита микронутриентов, похудания, дефицита массы тела регистрироваться не будет. Можно полагать, что большинство пациентов с ХП характеризуются именно субклинической мальнутрицией. Клиницисту важно помнить, что за счет мобилизации эндогенных резервов с последующим постепенным истощением депо период компенсации дефицита питательных веществ при различной патологии человека может занимать многие месяцы и даже годы [8], в течение которых очевидных клинических признаков мальнутриции можно и не обнаружить. В связи с этим становится понятно, почему поиску серологических маркеров мальнутриции, особенно при ХП, в последнее время уделяется большое внимание [23, 26, 41, 59, 62].

Дефицит микронутриентов

Имеются множественные сообщения о развитии дефицита всех жирорастворимых витаминов, а также кальция, магния, тиамина, фолиевой кислоты и др. у больных ХП (табл. 1). Однако функциональное значение дефицита ряда нутриентов до сих пор не определено [28]. В табл. 2 представлены лабораторные и клинические маркеры дефицита различных микронутриентов, встречающегося при ХП.

Дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) коррелирует с тяжестью стеатореи у больных ХП, но может быть обусловлен и другими помимо мальабсорции жира и витаминов механизмами, включая сокращение жира в рационе питания, повышенную потребность в антиоксидантах при хроническом воспалении. Ранее считалось, что чаще отмечается дефицит витамина E относительно витаминов А, D, и K [24, 33]. Однако в недавнем проспективном исследовании, включившем 40 пациентов с Х...

Ю.А. Кучерявый