Фарматека №11 (106) / 2005
Особенности наблюдения за больными, перенесшими радикальную позадилонную простатэктомию
Радикальная простатэктомия – самый распространенный и эффективный способ лечения локализованного рака предстательной железы. После операции больные сталкиваются с тремя основными проблемами: рецидивом опухоли (о котором судят по росту уровня простатического специфического антигена), недержанием мочи и эректильной дисфункцией. Минимизировать риск рецидива можно путем тщательного отбора и обследования больных. Предупреждение недержания мочи и эректильной дисфункции во многом определяются хирургической техникой. Кроме того, в лечении послеоперационной эректильной дисфункции огромную роль играют ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, в частности силденафил.
Введение
Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и может выполняться с использованием позадилонного или трансперинеального доступа, а с 1997 г. выполняется лапароскопически [1, 2]. Большинство урологов пользуются позадилонным доступом, описанным P. Walsh [3]. Согласно его методике радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) должна обеспечивать контроль над опухолью, максимально способствовать сохранению механизма удержания мочи, а при возможности – потенции [4]. За последние годы отмечается изменение популяции больных с локализованным РПЖ. Все больше пациентов имеют низкий уровень простат-специфического антигена (ПСА), сумму балов по шкале Глисона в биоптатах не более 6 и нормальную картину по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ) – клиническая стадия Т1с. Это стало возможным благодаря внедрению программ скрининга РПЖ. Так как у таких больных проще контролировать опухоль в связи с большей вероятностью полного ее удаления во время операции, функциональные результаты (удержание мочи и потенция) становятся более значимыми. Хотя большинство оперированных больных считают, что их половая жизнь и даже способность удерживать мочу стоят на втором месте по сравнению с возможностью полного излечения от рака, они никогда не безразличны к функциональным результатам оперативного лечения [5, 6].
Результаты оперативного лечения (прогрессия опухоли, удержание мочи, эректильная функция) часто оцениваются раздельно. Мониторинг ПСА в послеоперационном периоде позволяет выявить биохимический рецидив заболевания. Способность удерживать мочу оценивается количеством прокладок, используемых больным за сутки. Эректильная функция зависит от сохранности сосудисто-нервных пучков и оценивается с помощью различных опросников. Нами были проанализированы результаты оперативного лечения при динамическом наблюдении за больными, перенесшими РПП. Результаты оценивали на основании уровня ПСА и данных специально разработанной анкеты.
Материал и методы
Мы наблюдали 174 больных, перенесших РПП в клинике урологии МГМСУ. Предоперационная характеристика больных представлена в таблице.
Период наблюдения составлял не менее одного года, при этом визиты больных в первый год осуществлялись через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев со дня операции. При каждом визите больной заполнял опросник (см. приложение).
Начиная с 3 месяца наблюдения в обязательном порядке определяли уровень ПСА и в случае его повышения проводили ПРИ. Биохимическим рецидивом считали повышение уровня ПСА более 0,4 нг/мл.
О полном удержании мочи шла речь, если пациент не пользовался прокладками. Потенция считалась сохраненной, если больной был способен достигать и удерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта с пенетрацией с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 или без таковых.
Результаты
Через один год после РПП у 131 (75,3 %) больного не было биохимического рецидива (ПСА ≤ 0,4 нг/мл); 161 пациент (92,5 %) полностью удерживал мочу; 64 (36,7 %) больных имели в той или иной степени сохраненную потенцию.
Обсуждение
Выявление биохимического рецидива
РПП является стандартным методом лечения больных с клинически локализованным РПЖ. Несмотря на то что РПП является одним из самых надежных методов избавления от РПЖ, приблизительно у 35 % больных отмечается рост ПСА в послеоперационном периоде [7–9].
Под биохимическим рецидивом подразумевается повышение уровня ПСА до выявляемых значений или его рост после периода нормализации.
Хотя считается, что увеличение ПСА является признаком биохимического рецидива, нет необходимости в неотложном назначении гормональной или лучевой терапии при незначительном превышении пороговых значений ПСА. Существует мнение, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА после РПП еще не свидетельствует о рецидиве. Часто неизмененная ткань предстательной железы обнаруживается по краю резекции, особенно в ее верхушке. Доброкачественная ткань железы выявляется в 15 % биопсий из уретро-везикального анастомоза, выполняемых после РПП [10]. Кроме того, рост ПСА может быть связан с наличием эктопических ПСА-продуцирующих тканей, расположенных в основании уретры, мочевом пузыре, паравезикальных тканях и селезенке.
Следует различать ситуации, когда уровень ПСА повышен сразу после операции и когда рост ПСА отмечаетс...
!-->
