Особенности нарушений мочеиспускания во время беременности и в послеродовом периоде

Ведущими факторами риска по развитию симптомов недержания мочи у женщин являются беременность и роды. В настоящее время большое внимание уделяется проведению плановой (элективной) операции кесарева сечения у женщин группы риска по развитию симптомов нарушений мочеиспускания. Среди методов лечения и профилактики недержания мочи во время беременности возможно использование только поведенческой терапии.

Недержание мочи (НМ) – широко распространенное заболевание у женщин всех возрастов, значительно ухудшающее все аспекты качества жизни [1]. Ведущим фактором риска при развитии симптомов НМ является беременность: стрессовое НМ встречается в 30–85% случаев, ургентное – в 4–13% случаев в разные сроки гестации. В послеродовом периоде частота симптомов нарушений мочеиспускания снижается, в частности у 6% женщин отмечается стрессовое и у 8% – ургентное НМ. Статистически значимыми факторами риска по развитию НМ во время беременности являются возраст женщины, число предыдущих родов и индекс массы тела [3–5, 9]. Согласно эпидемиологическим данным, полученным нами на примере жительниц Москвы в возрасте 25–74 лет, роды являются наиболее значимым фактором, способствующим развитию НМ. По результатам опроса, у женщин с родами в анамнезе НМ встречалось в 3 раза чаще, чем у нерожавших.

Патогенетические основы развития нарушений мочеиспускания во время беременности и родов

Во время беременности происходит множество биохимических, физиологических и анатомических изменений, в том числе и в органах мочевыделительной системы [8].

Анатомические изменения мочевого тракта возникают уже в I триместре беременности, их инволюция продолжается до 16 нед послеродового периода. В I триместре билатеральная дилатация чашечек, лоханок и мочеточников регистрируется и сохраняется у 90% женщин до конца III триместра или раннего послеродового периода. Чаще наиболее выраженные изменения происходят справа. Кроме того, снижается перистальтика мочеточников и увеличивается объем остаточной мочи. Во время беременности объем мочевого пузыря повышается до 450–650 мл по сравнению с 400 мл у небеременных женщин. Повышение функционального объема мочевого пузыря в совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит к полиурии и ноктурии у большинства беременных женщин. Кроме того, необходимо отметить влияние на продукцию мочи антидиуретического гормона, уровень которого во время беременности снижается.

Повышенный уровень эстрогенов и прогестерона вызывает гиперемию слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Переходный эпителий уретры становится более складчатым. Под действием эстрогенов детрузор гипертрофируется. Повышение уровня прогестерона во время беременности вызывает гипотонию и увеличение емкости мочевого пузыря, а также гипотонию и гипомобильность мочеточников. При гистологическом исследовании мочеточников беременных животных обнаружены гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных волокон.

При проведении уретроцистометрии и профилометрии уретры у женщин в I и III триместрах беременности, а также через 5–7 дней после родов выявлено повышение общей и функциональной длины уретры (FUL), увеличение давления в мочевом пузыре от 9 до 20 см вод. ст. и повышение максимального давления закрытия уретры (MUCP) [5].

При нормально протекающей беременности показатели FUL и MUCP постепенно увеличиваются. Непосредственно после родоразрешения эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У женщин с симптомами стрессового НМ во время беременности значительного увеличения FUL и MUCP не происходит. Повышение MUCP во время беременности происходит вследствие увеличения объема сфинктера уретры из-за увеличения кровотока. Амплитуда пульсации сосудов уретры повышается, особенно в первые 16 нед беременности, что связано с усиленным кровотоком. У женщин со стрессовым НМ во время беременности отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном сосудистом сплетении, что влияет на значение MUCP.

Роды через естественные родовые пути, особенно при большой массе новорожденного, оказывают неблагоприятное воздействие на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели родов,
при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальной перегородки, седалищно-пещеристых, луковично-пещеристых, периуретральных и поперечных мышц промежности. Лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,5 раза. Во втором периоде родов происходит значительное растяжение скелетной
мускулатуры тазового дна, а увеличение головки плода вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы. Важна своевременная оценка массы тела плода (более 4000 г) и длительности периода изгнания (более 30 мин). В некоторых работах также показано, что эпидуральна...

Ковалева Л.А., Аполихина И.А., Балан В.Е., Тетерина Т.А.