Особенности нейрогуморальной регуляции у детей с сочетанными нарушениями функций тазовых органов

При обследовании 165 детей 5–15 лет (первично выявленных при плановом диспансерном осмотре в детских учреждениях Петрозаводска) с дисфункциональным мочеиспусканием и энкопрезом без органического поражения ЦНС был выявлен синдром вегетативных дисфункций (СВД). По результатам урологического обследования, дополненного регистрацией ритма спонтанных мочеиспусканий и подсчетом пульса на лучевой артерии, выявлены синдром ГАМП и недостаточная релаксация мышц тазового дна во время мочеиспускания, дефекации, а также определена зависимость между числом сердечных сокращений (как маркером активности симпатической нервной системы) и эффективным объемом мочеиспускания. Выявлено, что у детей с СВД при наличии тахикардии эффективные объемы мочеиспускания, которое носит прерывистый характер, снижаются, присутствует остаточная моча. Стандартный курс лечения методами гидроколонотерапии и биологической обратной связи для активации пузырных и запирательных рефлексов обусловил положительный, но кратковременный лечебный эффект; не удалось достичь клинически и статистически достоверного увеличения эффективного объема мочевого пузыря, несмотря на уменьшение объема остаточной мочи. При проведении курса лечения методами биологической обратной связи объем мочевого пузыря практически не менялся, сохранялась тахикардия, что указывало на сохраняющееся угнетение симпатической деятельности. Курс лечения ноотропом пикамилоном и α-адреноблокатором доксазозином периферического действия позволил восстановить резервуарную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря, добиться регулярной дефекации без энкопреза. Выявлено, что сочетанные нарушения функций тазовых органов встречаются среди детей с высокой активностью симпатического отдела ВНС, который оказывает непосредственное влияние на фазу накопления микционного цикла и релаксацию мышц тазового дна.

Введение. Функциональные расстройства тазовых органов являются весьма распространенной проблемой в детском возрасте. Так, в возрасте от 5 до 7 лет нарушения акта мочеиспускания встречаются у 20% детского населения, из них у половины отмечается энкопрез. В среднем от 8 до 14% детей в возрасте 5–15 лет страдают нарушениями акта мочеиспускания и дефекации [1].

У детей наиболее часто встречающиеся нарушения акта мочеиспускания обычно представлены «гиперактивным мочевым пузырем» (ГАМП). В этот синдром укладывается 80% всех нарушений мочеиспускания в детском возрасте. При этом синдром ГАМП не только включает ургентные симптомы разной степени выраженности в различных сочетаниях, но и часто сопровождается дисфункцией тазового дна [1].

У детей с синдромом ГАМП отмечаются признаки вегетативной дисфункции в виде тахикардии, повышения уровня тревожности и др. К физиологическим причинам синдрома вегетативных дисфункций (СВД) и ГАМП относятся внутриутробная гипоксия, перинатальная энцефалопатия. СВД имеет место у 3–5% людей, включая как детей, так и взрослых. ГАМП входит в десятку самых распространенных заболеваний, и на протяжении жизни с ним сталкивается 100 млн человек в мире (взрослых и детей) [2].

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) у 37–45% детей сочетаются с дисфункцией толстой и прямой кишки, клинически проявляющейся запорами и/или энкопрезом. Недержанием кала страдает 1–2% детей в возрасте 7–10 лет. При этом недержание мочи и кала одновременно встречается в 12 раз чаще, чем только недержание кала [3–5].

В патогенезе запоров, анатомической основой которых считаются различные варианты идиопатического мегаколона, прослеживаются схожие с НДМП механизмы. Сюда относятся нарушения нервного обеспечения со стороны парасимпатических нервов крестцовых сегментов спинного мозга, которые выявляются электромиографически. При наличии колостаза как функционального, так и органического происхождения выявляются патологические изменения сосудов на уровне маргинальных ветвей a. mesenterica inferior и микроциркуляторного русла [6, 7]. Большое значение имеет врожденный или приобретенный гипо- и аганглиоз подслизистых и межмышечных нервных сплетений, наличие которого подтверждают в ходе гистологического исследования стенки толстой кишки и гистохимического исследования уровня ацетилхолинэстеразы [8]. При этом развитие приобретенного гипо- и аганглиоза обусловлено в первую очередь нарушениями микроциркуляции, которые происходят не без участия симпатической иннервации.

У детей с запорами и энкопрезом без органического поражения ЦНС в 44% наблюдений ведущая роль в формировании запоров отводится ваготонии [9].

Обследование детей с вегетативными расстройствами и сочетанными нарушениями функции тазовых органов (СНФТО) проводится разрозненно, по мере выявления причин, снижающих качество жизни всей семьи: если ребенок идет в школу, родителей беспокоит дефицит внимания, лечение будет носить преимущественно психоневрологический характер. При ведущих симптомах в виде поллакиурии или энкопреза в первую очередь последует обращение к урологу или проктологу. Между тем в этиологии и патогенезе СВД и СНФТО у детей известно достаточно большое количество факторов, указывающих на их причинно-следственные связи.

Одним из главных компонентов патогенеза ГАМП считается повышенная чувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину. Она в норме проявляется в раннем постнатальном периоде и обусловливает высокую частоту мочеиспусканий у новорожденных, которая должна постепенно уменьшаться в процессе развития ребенка с уменьшением медиаторной чувствительности [1, 10]. Большое значение в формировании императивных позывов на мочеиспускание принадлежит гипоталамо-гипофизарной дисфункции [11]. Изменение деятельности вегетативной нервной системы (ВНС) в виде гиперактивности ее сегментарных и надсегментарных структур (и во время сна, и во время бодрствования) обусловливает ургентный синдром при дисфункции мочевого пузыря по гиперактивному типу.

Таким образом, выраженность нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей находится в прямой зависимости от степени гиперактивности ответственных структур ВНС [12].

Однако довольно сложно представить изолированную гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) в той части, которая регулирует работу мочевого пузыря. Вероятно, в данном случае речь идет о гиперактивности СНС в целом. Исследование ВНС – задача очень сложная в связи с постоянной изменчивостью тонуса ее отделов, обусловленной огромным числом внешних факторов и изменениями внутренней среды организма. Для оценки ВНС предложено множество способов: исследование вариабельности сердечного ритма, концентрации норадреналина в плазме, адренореактивности мембран эритроцитов и др. Самым простым методом оценки является исследование пульса. Безусловно, на частоту сердечных сокращений (ЧСС) оказывают влияние многие факторы: состояние гормонального статуса, парасимпатическая нервная система, заболевания сердечн...

Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Гусева Н.Б., Никитин С.С.