Особенности нервной регуляции нижних мочевыводящих путей как причина развития гиперактивного мочевого пузыря: современное состояние проблемы

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это симптомокомплекс, включающий ургентность, учащенное мочеиспускание в дневное и/или ночное время (ноктурию), а также у некоторых пациентов ургентное недержание мочи. Существует множество причин развития данного синдрома, а универсального патогенетического лечения для него не разработано. На сегодняшний день русскоязычных источников, предоставляющих информацию о нейрофизиологии и нейроанатомии нижних мочевыводящих путей, в литературе практически не представлено. В то же время важность этих областей знаний трудно переоценить. Зачастую пациент нейроурологического профиля коморбиден, что требует от врача глубокого понимания механизмов развития тех или иных симптомов. Очевидно, что в отсутствие четких представлений о периферической иннервации мочевого пузыря, роли ответственных структур центральной нервной системы и о значении нейромедиаторов оказать качественную специализированную помощь довольно сложно. Однако за последние годы фундаментальная наука представила множество новых фактов и теорий в рассматриваемой области. Настоящая лекция посвящена последним данным, касающимся патогенеза ГАМП. Цель лекции – структурировать данные фундаментальных и клинических исследований по патогенезу ГАМП.

Патологические состояния, характеризующиеся нарушением функции нижних мочевыводящих путей (НМП), весьма многообразны. Самый частый из них – симптомокомплекс, называемый гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). Это состояние широко распространено в мире и считается не только социальной, но и экономической проблемой. На сегодняшний день патогенез ГАМП до конца все еще не изучен. Существуют различные теории его возникновения, находящиеся на стадии исследования. Вследствие того что порой выявить причину возникновения ГАМП весьма трудно, чаще всего его рассматривают как идиопатический. Не так давно было высказано предположение о наличии нескольких подтипов ГАМП [1, 2]. В настоящей лекции представлены обновленные данные, касающиеся нейроанатомии, физиологии НМП и патогенеза развития ГАМП.

Субкортикальный контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря

Основная задача НМП заключается в обеспечении двух противоположных процессов – наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Оба процессы напрямую зависят от скоординированной работы резервуара (мочевого пузыря) и зоны выведения (шейка, уретра, наружный сфинктер). Взаимодействие этих структур обеспечивается слаженной работой головного мозга, спинного мозга и периферических нервов.

Эфферентная иннервация НМП

Контроль над удержанием мочи в большей степени обеспечивает спинной мозг, в то время как опорожнение мочевого пузыря инициируется только при правильной работе соответствующих зон головного мозга [3]. Все указанные структуры, участвующие в процессе мочеиспускания, иннервируются тремя типами периферических нервов: крестцовыми парасимпатическими волокнами (тазовое сплетение), грудо-поясничными симпатическими волокнами (гипогастральный нерв) и крестцовыми соматическими волокнами (половой нерв).

Сакральные парасимпатические волокна

Именно сакральная парасимпатическая иннервация вносит основной вклад в возбуждение детрузора и обеспечивает акт мочеиспускания. Главный медиатор парасимпатических нервов – ацетилхолин (АХ). Холинергические преганглионарные нейроны, расположенные в боковых рогах сакрального отдела спинного мозга [4], посылают аксоны через тазовое сплетение непосредственно в стенку мочевого пузыря. Интересно, что при повреждении тазового сплетения, например, у пациентов с травмой конского хвоста не происходит полной денервации благодаря системе интрамуральных ганглиев. Клетки ганглиев высвобождают ацетилхолин и другие биологически активные вещества, например АТФ. Это приводит к возбуждению детрузора, а также к ингибированию активности гладкой мускулатуры уретры посредством выделения оксида азота [5].

Грудо-поясничные симпатические волокна

Влиянием симпатической иннервации на НМП объясняется расслабление мышц детрузора, возбуждение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры [5]. Симпатические волокна, иннервирующие НМП, берут начало в области пояснично-крестцовых ганглиев симпатического ствола, а также в превертебральных узлах нижнего брыжеечного сплетения. В мочевой пузырь они попадают в составе гипогастрального нерва [6] и тазовых нервов [7]. Интересно, что гипогастральный нерв в области малого таза проходит по его заднебоковой поверхности на 1–2 см ниже и медиальнее мочеточников.

M. Walters et al. [8] подчеркивают, что это именно та зона («крестцово-маточные связки»), куда накладывают лигатуры при реконструктивных операциях по поводу пролапса женских половых органов, что зачастую приводит к возникновению синдрома хронической тазовой боли в послеоперационном периоде.

Сакральные соматические волокна

Иннервация поперечно-полосатых мышц наружного сфинктера уретры осуществляется из скопления нервных клеток в области передних рогов сакрального отдела спинного мозга, носящих название «ядра Онуфа». Аксоны этих мотонейронов проходят в составе волокон полового нерва и возбуждают поперечно-полосатый уретральный сфинктер, продуцируя ацетилхолин [9].

Холинергический контроль деятельности НМП

Принято считать, что наиболее важными для осуществления сокращения детрузора являются М3-холинорецепторы [10]. Эти мускариновые рецепторы наиболее многочисленные как в детрузоре, так и в уротелии. Однако помимо М3-холинорецепторов остается класс рецепторов, роль которых не настолько очевидна. Речь идет о М2-холинорецепторах. Было высказано предположение, будто активность этих рецепторов увеличивается именно при развитии обструкции или гиперактивности мочевого пузыря [11]. В последующих исследованиях установлено, что в образцах ткани мочевого пузыря пациентов с ГАМП преобладающим типом рецепторов являются М2-холинорецепторы [12]. Авторы пришли к следующему выводу: в то время, как физиологические сокращен...

Г.В. Ковалев, Д.Д. Шкарупа, А.О. Зайцева, O.Ю. Старосельцева, И.В. Бородулина, Д.С. Калинина, П.Е. Мусиенко