Фарматека №7 / 2021
Особенности обследования и системного лечения злокачественных новообразований у больных геронтологического профиля
1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия;
3) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Население мира стремительно стареет. Приблизительно половина всех злокачественных новообразований человека развивается у лиц старше 65 лет. На организм пожилого больного влияют три основных фактора – собственно злокачественное новообразование, сопутствующие заболевания и гериатрический статус. Этим обусловлена необходимость внедрения в рутинную клиническую практику систематического и научно обоснованного комплексного подхода, включающего оценку гериатрического статуса онкологических больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время существует множество различных стратегий выбора тактики лечения больных этой категории, однако отсутствуют клинические рекомендации, утвержденные общероссийскими онкологическими организациями. В этой статье представлены наиболее важные аспекты проведения системной терапии больных сόлидными и лимфопролиферативными новообразованиями в пожилом и старческом возрасте, а также изложены основные методы комплексного гериатрического обследования.
Введение
Заболеваемость злокачественными новообразованиями резко повышается в возрасте 60 лет и старше [1]. На сегодняшний день приблизительно 50% всех злокачественных новообразований возникают у больных 65 лет и старше и ожидается, что заболеваемость и далее будет также увеличиваться [1, 2]. Несмотря на частоту заболеваемости среди популяции старшего возраста, данная группа недостаточно представлена в клинических исследованиях. Включенные в них пациенты пожилого возраста представляют собой тщательно отобранную подгруппу больных [3]. Систематический обзор 345 исследований не продемонстрировал доказательств ухудшения выживаемости или увеличения смертности, ассоциированной с лечением, по сравнению с пациентами молодого возраста, несмотря на увеличение риска развития токсичности [4]. Даже при условии включения значимого числа пациентов пожилого возраста результаты не могут быть полностью экстраполированы на всю популяцию людей пожилого возраста. Пациенты, имеющие значимую сопутствующую патологию, как правило, исключаются из клинических исследований, соответственно, возникает вопрос о применимости результатов данных исследований.
В этой статье представлены наиболее важные аспекты проведения системной терапии больных сόлидными новообразованиями в пожилом и старческом возрасте, а также изложены основные методы комплексного гериатрического обследования.
Особенности проведения химиотерапии больным геронтологического профиля
Несколько ретроспективных исследований показали, что проведение химиотерапии (ХТ) пациентам старше 70 лет не сопровождается более выраженной или продолжительной токсичностью [5]. Однако результаты данных исследований не могут быть полностью применены по следующим причинам: малая численность пациентов старше 80 лет; группы пациентов не были репрезентативны, т.к. больные были тщательно отобраны и в целом здоровее, чем большинство больных пожилого возраста; многие режимы терапии включали схемы лечения с редуцированными дозами препаратов [6]. Несмотря на это, результаты исследования безусловно важны, т.к. демонстрируют, что возраст сам по себе не является противопоказанием к проведению ХТ.
Старение ассоциировано с уменьшением резервных функций многих систем организма. Это может влиять на фармакокинетику и фармакодинамику противоопухолевых препаратов и приводить к более частым осложнениям при проведении цитостатического лечения [7].
Фармакокинетика
Многие фармакокинетические параметры могут изменяться у больных пожилого возраста (табл. 1) [8]. Однако наиболее важные изменения наблюдаются в объеме распределения (ОР) препаратов и почечной экскреции [9]. ОР – это гипотетический объем жидкости организма, необходимый для равномерного распределения лекарственного препарата в концентрации, аналогичной таковой в плазме крови. Данный показатель зависит от состава тканей организма, уровня альбумина сыворотки и концентрации эритроцитов в крови. При старении ОР водорастворимых препаратов уменьшается в результате снижения содержания внутриклеточной воды, концентрации альбумина и гемоглобина в крови. Вероятность развития анемии повышается с возрастом, особенно после 65 лет [10]. Наличие анемии особенно важно учитывать при назначении антрациклиновых антибиотиков и алкилирующих агентов, т.к. эти группы препаратов усиленно связываются с эритроцитами [11].
Снижение скорости клубочковой фильтрации с возрастом наблюдается даже в отсутствие артериальной гипертензии или заболеваний почек. Нарушение почечных функций приводит к повышению концентрации лекарственного препарата и удлинению экспозиции цитостатика. Повышается риск развития выраженной токсичности химиотерапевтических агентов, которые выделяются в основном почками (метотрексат, карбоплатин, цисплатин, топотекан, блеомицин), а также препаратов, которые превращаются в активные метаболиты (идарубицин, даунорубицин) или токсические метаболиты (высокодозный цитарабин). Коррекция доз в зависимости от скорости клубочковой фильтрации должна проводиться при применении данных препаратов с целью профилактики системной токсичности. Креатинин сыворотки не является надежным индикатором почечной функции среди пациентов пожилого возраста, т.к. снижение скорости клубочковой фильтрации может быть связано с саркопенией. Таким образом, при назначении нефротоксичных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста крайне важно учитывать показатель клиренса креатинина [12].
Возраст может влиять на печеночный метаболизм, однако последствия этих изменений на противоопухолевое лекарственное лечение во многом не изучены [6]. Метаболизм лекарственных препаратов зависит от кровоснабжения печени, скорости выделения препарата гепатоцитами и массой гепатоцитов помимо активности ферментов, участвующих в метаболизме препарата. При снижении метаболизма и элиминации лекарств возможна экспозиция высокими дозами препаратов на протяжении долгого периода ...
