Урология №5 / 2023
Особенности оперативного лечения мочекаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела
1) ЧУЗ «Центральная клиническая больница “РЖД-Медицина”», Москва, Россия;
2) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболеваниt среди населения. МКБ и метаболический синдром тесно взаимосвязаны. Компоненты метаболического синдрома существенно повышают вероятность развития МКБ. В данной статье рассматриваются патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи.
Оперативное лечение МКБ у пациентов с избыточной массой тела представляет собой сложную задачу. Однако благодаря развитию эндоурологии и усовершенствованию хирургических навыков малоинвазивные методы лечения, такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, трансуретральная контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия и ретроградная интраренальная хирургия, стали основными подходами к лечению МКБ у пациентов с морбидным ожирением, заменив традиционные «открытые» вмешательства. Описаны особенности проведения хирургического лечения МКБ у пациентов с ожирением.
Введение. В современной урологии остаются актуальными вопросы мочекаменной болезни (МКБ) и методов оперативного лечения, особенно у пациентов с индексом массы тела ≥25 кг/м2, что трактуется как избыточная масса тела и ожирение. Распространенность недуга, по мировым данным популяционных исследований, составляет 3,5–9,6% [1, 2]. В настоящее время исследователи все больше внимания обращают на модифицируемые факторы риска уролитиаза, такие как метаболический синдром (МС), ожирение, сахарный диабет 2-го типа (СД2), распространенность которых в последние годы неуклонно растет [3]. Изучая МС, авторы отмечают его взаимосвязь с ожирением и МКБ [4–6].
Благодаря эволюции эндоурологии и совершенствованию хирургических навыков, основными методами лечения МКБ у пациентов с морбидным ожирением являются малоинвазивные хирургические вмешательства. К ним относятся дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КЛТ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ), ретроградная лазерная фибронефролитотрипсия и одномоментная комбинированная операция с антеградным и ретроградным доступами. Однако ни один из этих методов не исключает рецидива уролитиаза. Это определяет актуальность усовершенствования существующих методов хирургического лечения пациентов с ожирением, страдающих уролитиазом.
Продолжаются дискуссии о положении пациента с ожирением на операционном столе при ПНЛ. Каждое положение или позиция имеет ряд преимуществ и недостатков. Так, например, в положении пациента на животе у оператора имеется большее пространство для манипуляций, а сами манипуляции сопряжены с меньшим риском повреждения внутренних органов. Недостатками данного положения являются риски анестезиологического пособия, к которым относятся циркуляторные, дыхательные и гемодинамические нарушения, и потребность в нескольких медицинских работниках в случае ретроградных манипуляций на мочевыводящих путях [7, 8].
К преимуществам положения пациента на спине относятся контроль за дыхательной и сердечно-сосудистой деятельностью, возможность ретроградного и антеградного доступов к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), эффект Бернулли, благодаря которому фрагменты конкремента отходят по amplatz-тубусу, отсутствие необходимости смены положения пациента на операционном столе. Все это обусловливает меньшую потребность в медицинском персонале, меньший профессиональный риск, связанный с перемещением пациента [9, 10].
Кроме того, в эндоурологии активно практикуют и комбинированный одномоментный доступ, антеградно и ретроградно, к конкрементам верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Пациента на операционном столе укладывают в литотомическом положении Valdivia Galdakao, нижние конечности умеренно согнуты, а ипсилатеральная нижняя конечность находится несколько ниже другой, что обеспечивает смещение кишечника из области пункции и снижает риск его повреждения. Создается единое поясничное и промежностное пространство, позволяющее выполнять одновременный антеградный и ретроградный эндоскопический доступ. Это в свою очередь увеличивает эффективность и безопасность минимально инвазивных манипуляций.
Метаболический синдром нельзя называть самостоятельным заболеванием, поскольку он является совокупностью отклонений, таких как ожирение, гипертония, повышенный уровень глюкозы и холестерина в крови, которые в значительной степени повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии, СД2 и ряда других заболеваний. Диагноз МС устанавливают при наличии трех или более компонентов: абдоминальное ожирение – окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин, артериальное давление выше 130/80 мм рт.ст., повышенный уровень холестерина в крови, повышенный уровень триглицеридов в крови, увеличение концентрации глюкозы в крови. О взаимосвязи МКБ и МС было доложено сравнительно недавно. Так, по результатам исследования NHANS III, проведенного в 2008 г., МКБ и МС имели тесную корреляцию [11]. А риск развития МКБ у пациентов, имеющих 4 и более компонентов МС, в 2 раза выше, по сравнению с пациентами не имеющими МС. Кроме того, показано, что каждый из компонентов МС изолированно коррелирует с наличием уролитиаза, а с увеличением числа признаков МСувеличивается и риск МКБ [11].
Распространенность МС среди населения довольно высока и продолжает неуклонно расти [5]. Обнаруживаемый уролитиаз у пациентов с МС связан с отложением мочевой кислоты. В ос...
