Особенности патогенеза и клинического течения нефролитиаза 
на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы

Цель. Изучить патогенетические и клинические особенности нефролитиаза у пациентов с сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Задачи исследования: изучить особенности химического состава почечных конкрементов у пациентов с сопутствующими хроническими ССЗ; исследовать у них частоту рецидивов МКБ, а также суточную динамику относительной плотности мочи и уровня ее кислотности как основных факторов литогенеза. Материалы и методы. В исследование были включены 270 пациентов, лечившихся в урологическом отделении филиала № 1 Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко» Министерства обороны РФ с 2008 по 2018 г. В основную группу вошли 184 пациента, страдавших нефролитиазом, из которых у 72 имела место гипертоническая болезнь в сочетании с ишемической болезнью сердца, у 112 эти заболевания были осложнены хронической сердечной недостаточностью – ХСН (I, IIА и IIБ стадий – 55, 37 и 20 пациентов соответственно). Данные о кардиологическом диагнозе получены из медицинской документации; при необходимости пациентов консультировали терапевт и/или кардиолог. Стадии ХСН представлены в соответствии с классификацией Стражеско–Василенко (1935). Контрольная группа была сформирована из 86 пациентов, страдавших МКБ без каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ретроспективный анализ состава почечных камней проводили на спектральном анализаторе NICOLET iS10. Относительную плотность и кислотность (рН) мочи определяли с помощью полуавтоматического анализатора CLINITEK Status Plus 3 раза в сутки (и во время пребывания в стационаре и в течение 3 мес. после выписки из него). Статистическую обработку выполняли, используя программу SPSS.19. Вычисляли абсолютные (М±m; Min., ME, Мо, Max.) и относительные показатели, а также критерий Фишера с учетом поправки Бонферрони; достоверными различия считали при p<0,05. Результаты. Все группы, включенные в исследование, были сопоставимыми по возрасту (32; 64; 83); во всех преобладали мужчины (~75–78%). Химический состав уролитов: оксалатов в группе контроля было 76,6%, уратов – 9,3%, фосфатов – 8,1%; смешанных камней – 6,7%. При присоединении ХСН (независимо от стадии) доли составили соответственно 51,4; 23,6; 8,3 и 16%. Наблюдение за пациентами в течение 5 лет показало, что респонденты с МКБ попадали в урологический стационар по поводу рецидива заболевания в среднем 1,8 раза, с сопутствующими ССЗ – 3, при присоединении ХСН – 3,8 раза. Наиболее концентрированную (относительная плотность, равная 1035) и наиболее кислую (рН=5,5–5) мочу у пациентов с ХСН мы наблюдали вечером. Заключение. Хронические ССЗ оказывают существенное влияние на клиническую картину МКБ, причем наиболее выраженные изменения коррелируют с ХСН. Особенности нефролитиаза у пациентов кардиологического профиля: преобладание конкрементов, состоящих из мочевой кислоты и ее солей; более частые рецидивы; сдвиг пика кислотности и относительной плотности мочи с утренних на вечерние часы.

Введение. Лечение мочекаменной болезни (МКБ) – одно из приоритетных направлений урологической науки. Широкое распространение малоинвазивных хирургических технологий позволяет оказывать помощь тяжелым коморбидным пациентам со значительно повышенным риском как самого оперативного вмешательства, так и анестезиологического пособия.

Важнейшей клинической характеристикой МКБ является химический состав уролитов; прикладное значение полной минералогической классификации почечных конкрементов, с нашей точки зрения, имеет малую ценность, поскольку такие камни, как цистиновые, струвитные, белковые и др., встречаются крайне редко. В связи с изложенным состав камней оценивают по доминирующему (более 70%) компоненту.

Общеизвестно, что реакция мочи может варьировать от 4,5 до 8,0 единиц и может зависеть как от состава питания, так и от принимаемых лекарственных препаратов [1, 2].

С. А. Голованов и соавт. (2018) продемонстрировали, что кислотность мочи (рН) не только определяет насыщение мочи солями, но и влияет на образование фосфатных и мочекислых конкрементов [3]. В другом своем крупномасштабном популяционном исследовании те же авторы показали, что в общей популяции РФ (без учета наличия у респондентов любых сопутствующих заболеваний) преобладают оксалаты – в 64% случаев, а доли уратов и фосфатов составляют 15 и 21% соответственно [4].

Согласно результатам многочисленных экспериментальных исследований, при низких (менее 5,5) значениях рН («закисление мочи») чаще образуются мочекислые конкременты; при pH, равном 5,5–6,0, – оксалатные, «защелачивание» мочи (рН более 7,0) способствует образованию фосфатных камней [5–8].

В генезе нефролитиаза важное значение имеет и концентрация солей в моче, что в клинической практике отчасти эквивалентно понятию «относительная плотность мочи» – величина, очень лабильная, колеблющаяся в широком интервале. Согласно современным представлениям о патогенезе МКБ, на вероятность рецидива камнеобразования оказывает влияние максимальная (пиковая) плотность мочи на протяжении суток [1, 2, 5].

Пациентов, страдающих одновременно и нефролитиазом, и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, очень много. Проведенное нами в 2020 г. исследование показало, что доля пациентов, впервые обратившихся за экстренной урологической помощью по поводу МКБ, сочетающейся с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), за 10-летний период выросла с 16,7 до 31,6% [9]. Особенности патогенеза и клинического течения МКБ у пациентов с хроническими ССЗ практически не изучены, несмотря на множество публикаций, доказывающих общность как факторов риска развития (ожирение, дислипидемия, сахарный диабет, метаболический синдром и др.), так и звеньев патогенеза (состояние сосудистых стенок; образование кальциевых бляшек в коронарных сосудах; свободные радикалы, формирующиеся при окислительном стрессе и др.) [10–17].

Ранее проведенные исследования в основном были посвящены частным прикладным вопросам ведения пациентов этой группы. Например, в диссертации С. С. Давыдовой (2012) подробно рассмотрены подходы к функциональной диагностике состояния миокарда у пациентов с нефролитиазом и аритмиями, а также особенности их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с позиций кардиологов [18]. В работе В. А. Серова и соавт. (2010) выявлена прямая корреляционная связь между хронической болезнью почек и хронической сердечной недостаточностью [19]. В публикации Д. А. Гусаковой и соавт. (2013) продемонстрирована ярко выраженная склонность к уратному камнеобразованию у пациентов с метаболическим синдромом, для которого характерны артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [14]. В уже упомянутом ранее исследовании у 40,2% из 732 пациентов были зафиксированы гипертоническая болезнь (ГБ) и АГ; в 39,6% случаев ГБ и АГ сочетались с ИБС – «классическое» сочетание нозологий у пожилого пациента урологического стационара. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН...

С.К. Яровой, Р.В. Роюк