Особенности поражения коронарных артерий и вероятность мотивированных срабатываний кардиовертеров-дефибрилляторов, имплантированных для первичной профилактики внезапной сердечной смерти

Цель исследования: оценка особенностей поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) при наличии или в отсутствие мотивированных срабатываний в анамнезе. В исследование были включены 64 пациента (60 мужчин, 4 женщины), перенесших инфаркт миокарда (ИМ), которым был имплантирован ИКД для первичной профилактики ВСС. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 19,0±12,0 мес. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — 26 пациентов, которые за период наблюдения имели мотивированные срабатывания ИКД, 2-я — 38 пациентов без мотивированных срабатываний ИКД в течение периода наблюдения. Оценивали данные коронарографии (КГ) о наличии гемодинамического значимого поражения крупных коронарных артерий: главного ствола левой коронарной артерии (ГС ЛКА), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА, огибающей ветви (ОВ) ЛКА, правой коронарной артерии (ПКА). Кроме того, оценивали локализацию зон акинезии и дискинезии по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Поражение ПМЖВ выявлено у 25 (96%) пациентов в 1-й группе и у 28 (74%) во 2-й группе (р=0,02). Частота поражения остальных коронарных артерий (КА) в группах пациентов статистически значимо не различалась: ГС ЛКА — 7 (27%) в 1-й группе и 5 (13%) во 2-й группе (р=0,14); ОВ — 17 (65%) в 1-й группе и 18 (47%) во 2-й группе (р=0,24), ПКА — 16 (62%) в 1-й группе и 17 (45%) во 2-й группе (р=0,29). В исследуемых группах не выявлено статистически значимых различий при оценке распространенности различных локализаций ИМ, определенных с помощью ЭхоКГ. Гемодинамически значимое поражение ПМЖВ ЛКА, определенное с помощью КГ, является предиктором мотивированного срабатывания ИКД.

Основным методом профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) в группах высокого риска у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в соответствии с существующими показаниями является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [1]. Эффективность применения ИКД для первичной профилактики ВСС у пациентов с ИБС и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% показана в исследованиях MADIT II [2] и SCD-HEFT [3]. Популяция пациентов, нуждающихся в имплантации ИКД в соответствии с существующими показаниями, очень велика. Так, в США, по данным национального регистра в период с 2005 по 2009 г., имплантировано 486 025 ИКД [4]. У 65,3% пациентов имелась ИБС как основное заболевание, 69% устройств имплантированы для первичной профилактики ВСС. Однако, по данным В. Shah и соавт. [5], только 20% пациентов с показаниями к первичной профилактике ВСС имплантируется ИКД. В России в 2011 г. имплантировано 1355 ИКД в 57 центрах [6]. Учитывая трудности в обеспечении всех нуждающихся ИКД, одной из основных задач для будущих исследований авторы существующих рекомендаций считают дальнейшую стратификацию риска среди больных с показаниями к первичной профилактике ВСС [7]. Определение признаков, пригодных для решения данной задачи, является целью современных исследований.

Целью нашего исследования была оценка особенностей поражения коронарного русла у пациентов с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС при наличии или в отсутствие мотивированных срабатываний в анамнезе.

Материал и методы

В исследование включены 64 пациента с постинфарктным кардиосклерозом (60 мужчин, 4 женщины), которым был имплантирован ИКД для первичной профилактики ВСС в период с 2007 по 2012 гг. Все пациенты, включенные в исследование, имели показания I класса для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КД) в соответствии с отечественными рекомендациями [8].

До имплантации КД всем пациентам выполняли стандартные исследования: снятие электрокардиограммы (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой ФВ ЛЖ по Симпсону, конечного диастолического и конечного систолического объемов ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, диаметра левого предсердия. С помощью ЭхоКГ оценивали также локализацию зон постинфарктного кардиосклероза (акинезии и дискинезии).

Перед операцией пациентам выполняли селективную коронарографию (КГ) в соответствии с существующими показаниями к данному исследованию — у пациентов с низкой ФВ ЛЖ и наличием клинических симптомов стенокардии напряжения или сердечной недостаточности (СН). Оценивали наличие гемодинамически значимого поражения главного ствола левой коронарной артерии (ГС ЛКА), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА, огибающей ветви (ОВ) ЛКА, правой коронарной артерии (ПКА). Гемодинамически значимым поражением КА считали стеноз проксимальной трети артерии более 75% или поражение средней трети либо крупных ветвей артерии, потребовавшее реваскуляризации.

Средний срок послеоперационного наблюдения составил 19,0±12,0 мес. Послеоперационное программирование ИКД выполняли в раннем послеоперационном периоде, через 2 мес после имплантации, затем 1 ...

Громыко Г.А., Яшин С.М., Шариков Н.Л., Четвериков С.Ю., Пасенов Г.С., Диденко М.В.