Особенности предоперационной подготовки и ведения больных колоректальным раком старческого возраста

Заболеваемость колоректальным раком (КРР) занимает третье место в большинстве развитых стран и второе место – в структуре смертности от онкологических заболеваний. Гериатрический больной имеет наибольший удельный вес запущенных форм заболевания, экстренных хирургических вмешательств и неудовлетворительных результатов лечения. Крайне важным, но малоосвещенным вопросом является проблема адекватной подготовки кишечника перед вмешательствами по поводу КРР у больных старческого возраста. Относительно высокая частота сопутствующих заболеваний и возрастное снижение функциональных резервов старческого организма значительно усложняют периоперационное ведение таких больных. В статье представлен протокол предоперационного обследования и подготовки больных старческого возраста. Подробно описана предоперационная подготовка кишечника к оперативному вмешательству.

Введение

Заболеваемость колоректальным раком (КРР) непрерывно растет в развитых и развивающихся странах.

В настоящее время КРР занимает третье место в структуре заболеваемости и второе – в структуре смертности от онкологических заболеваний в большинстве развитых стран, в т. ч. и в России [1]. Возраст более 40 % заболевших превышает 75-летний рубеж. Особенности современной мировой популяции заключаются в постепенном увеличении средней продолжительности жизни населения на фоне увеличения заболеваемости КРР. Наибольший риск заболевания КРР приходится на возраст 80–89 лет. Ожидаемая продолжительность жизни европейца к 2050 г. достигнет 89,0 лет у женщин и 84,5 – у мужчин [2]. Приблизительно 1 из 20 человек старше 70 лет заболеет КРР [3].

Старшая возрастная группа больных КРР весьма ограниченно представлена в современных научных исследованиях, посвященных КРР, что затрудняет применение мировых стандартов лечения этих больных [4]. В то же время гериатрический больной имеет наибольший удельный вес запущенных форм заболевания, экстренных хирургических вмешательств и неудовлетворительных результатов лечения [5]. По данным В.Н. Пузина частота возникновения рака ободочной кишки среди жителей Российской Федерации в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте старше 60 лет – до 150 случаев [6].

В мировой популяции средний возраст заболевших КРР составляет 71 год [7].

Такая медико-демографическая тенденция вынуждает обратить пристальное внимание на особенности ведения больных старшей возрастной группы. Гериатрический пациент имеет ряд важных особенностей, без учета которых вероятность благоприятного исхода лечения КРР значительно снижается.

Крайне важным, но, к сожалению, малоосвещенным является вопрос адекватной подготовки кишечника перед вмешательствами по поводу КРР у больных старческого возраста.

Интересно, что именно этот аспект предоперационной подготовки вызывает активные споры и, несмотря на обилие доказательной базы, остается одним из самых обсуждаемых в хирургической среде.

Относительно высокая частота сопутствующих заболеваний и возрастное снижение функциональных резервов старческого организма значительно усложняют периоперационное ведение таких больных. Множество хирургов в России и по всему миру, опираясь на хронологический возраст больных, «стереотипно» переоценивают хирургические риски гериатрического больного, что является основной причиной отказа от планового радикального лечения КРР. Такая тенденция логично приводит к увеличению числа осложненных форм КРР и как следствие – катастрофическому увеличению случаев неотложных хирургических вмешательств в этой возрастной категории, радикальность которых не превышает 15 %, а послеоперационная летальность достигает 68 % [8]. Только 34 % пациентов старше 75 лет получают плановое «радикальное» лечение [9]. Стоит отметить, что, по данным Engstrom и соавт., средняя продолжительность жизни 80-летнего человека со средним уровнем коморбидности – 8 лет [10, 11]. Данный факт делает несостоятельными рассуждения об отсутствии необходимости радикального планового лечения гериатрического больного ввиду низкой продолжительности жизни.

Протокол предоперационного обследования и подготовки больных старческого возраста

Все современные исследователи влияния возраста на исходы хирургического лечения КРР единогласны во мнении, что возраст «сам по себе» не является фактором риска послеоперационных осложнений и летальности [5]. При этом группа больных старческого возраста крайне гетерогенна по уровню коморбидности и способности переносить хирургический стресс. Поскольку практически любое радикальное вмешательство по поводу КРР является сложным и обширным вмешательством, крайне важно на дооперационном этапе выявить именно тех больных, которые наиболее подвержены риску послеоперационных осложнений. При обнаружении выраженного снижения функциональных резервов организма и/или декомпенсации сопутствующих заболеваний у больного старческого возраста следует на дооперационном этапе проводить максимально агрессивную коррекцию имеющихся нарушений в минимальные сроки.

Для всесторонней оценки предоперационного статуса гериатрического больного диагностический поиск был условно разделен на основной и дополнительный диагностические протоколы.

Основной диагностический протокол представляет стандартное комплексное обследование, направленное на определение локализации и стадии опухолевого процесса и включает:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• колоноскопию в отсутствие противопоказаний;
• ректороманоскопию для определения дистанции от ануса до нижне...

Д.Р. Маркарьян, П.В. Царьков, Э.Р. Миннибаева