Фарматека №20 (115) / 2005
Особенности применения антитромботических средств при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Острый коронарный синдром (ОКС) – обострение ишемической болезни сердца – часто связан с нарушением целостности эндотелия в одной из коронарных артерий, запускающим процессы тромбообразования. Рассматриваются вопросы применения различных антитромботических препаратов при остром коронарном синдроме (ОКС) без подъема ST на ЭКГ. Представлены данные рандомизированных исследований по применению при этой форме ОКС (в т. ч. при реваскуляризационных вмешательствах) аспирина, производных тиенопиридина (тиклопидина и клопидогреля), нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов и блокаторов гликопротеидных рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов. Обсуждаются преимущества и недостатки отдельных антитромбоцитарных препаратов и их комбинаций при инвазивном и консервативном лечении ОКС без подъема ST.
Острый коронарный синдром (ОКС) – обострение ишемической болезни сердца – часто связан с нарушением целостности эндотелия в одной из коронарных артерий, запускающим процессы тромбообразования [1–3]. Соответственно воздействие на тромбоз – основа лечения такого варианта ОКС. В случаях, когда на ЭКГ отсутствует стойкий подъем сегмента ST, тромб, как правило, не перекрывает надолго просвет сосуда, и цель применения антитромботических средств (АТС) состоит в предупреждении его прогрессирования.
Об остром процессе в коронарных артериях обычно свидетельствует недавнее возникновение типичного болевого приступа в покое или при минимальной физической нагрузке (особенно затяжного), развившегося без явной провокации (необычно высокое АД, выраженная тахикардия, анемия, гипертермия, гипоксия, декомпенсация сердечной недостаточности и др.). Однако следует учитывать, что характерный болевой синдром при обострениях ишемической болезни сердца имеется не всегда, поэтому важно обращать внимание на другие симптомы, возможно связанные с ишемией миокарда (нетипичная боль, приступообразная одышка, аритмия и др.). Кроме того, выявление явной причины, провоцирующей появление или усугубление ишемии миокарда, не свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания и не позволяет полностью исключить наличие внутрикоронарного тромбоза.
При выборе тактики ведения больного ОКС без подъема ST (“агрессивность” антитромботического лечения, целесообразность инвазивного вмешательства) необходимо учитывать дополнительные факторы риска неблагоприятного течения заболевания (инфаркт миокарда, смерть), которые выявляются при первом контакте с больным, в первые 6–12 часов после начала лечения, а также при последующем наблюдении и обследовании.
К ним, прежде всего, относятся появление депрессий или недлительных подъемов сегмента ST на ЭКГ (чем выраженнее и распространеннее, тем хуже прогноз) и повышенный уровень сердечного тропонина Т или I в крови (чем выше, тем хуже прогноз). Эти признаки рассматривают как дополнительные свидетельства продолжающегося внутрикоронарного тромбоза, когда можно ожидать максимальной пользы от сочетания АТС с различными механизмами действия. К другим факторам риска относят: возобновление ишемии миокарда после начала активного лечения ОКС без подъема ST (рефрактерная стенокардия), нестабильность гемодинамики (левожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония), тяжелые желудочковые аритмии (повторяющаяся желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), возобновление ишемии в первые 2 недели после инфаркта миокарда (ранняя постинфарктная стенокардия), сахарный диабет, а также наличие изменений на ЭКГ, затрудняющих выявление смещений сегмента ST [1–4].
Кроме того, в последнее время получил широкое распространение совокупный показатель (индекс) риска TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). При его расчете учитывают 7 независимых и практически равноценных факторов риска неблагоприятного исхода заболевания в ближайшие 2 недели:
- возраст более 65 лет;
- 3 и более коронарных факторов риска (семейный анамнез, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение);
- выявленные ранее стенозы в коронарных артериях 50 % и более;
- смещение сегмента ST на ЭКГ ≥ 0,5 мВ;
- как минимум 2 приступа стенокардии в предшествующие сутки;
- использование аспирина в предшествующие 7 суток;
- повышенный уровень МВ–фракции КФК или/и тропонина в крови.
В зависимости от числа этих признаков выделяют больных низкого (0–2 фактора), умеренного (3–4 фактора) и высокого (5–7 факторов) риска. Высокие значения индекса риска TIMI можно рассматривать как дополнительное свидетельство высокой вероятности неблагоприятного течения ОКС без подъема ST, что позволяет использовать указанный индекс при выборе оптимальных методов лечения [5].
Общие подходы к антитромботическому лечению ОКС без подъема сегмента ST
Антитромботическое лечение – наиболее действенный способ уменьшить частоту неблагоприятных исходов ОКС без подъема ST. На ранних сроках заболевания используют комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов. В дальнейшем, как правило, переходят на изолированный прием антиагрегантов.
В последние годы в лечебных учреждениях и системах здравоохранения, которые могут это позволить, все шире используется инвазивный подход к ведению больных ОКС без подъема ST. Он предусматривает проведение коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией миокарда в зависимости от выявленных особенностей коронарной анатомии: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – ангиопластика и/или стентирование (как правило, непосредственно вслед за диагностическим исследованием) или операция коронарного шунтирования (КШ; в большинстве случаев через несколько суток). Указанные мероприятия осуществляются либо в ранние сроки после поступления в стационар (обычно в первые 24–48 часов, хотя существует тенденция ...
!-->
