Особенности процессов ремоделирования сердца и сосудов у больных стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью на фоне 6-месячной терапии ивабрадином

В исследование включены 78 больных стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью, ранее перенесших острый инфаркт миокарда. В течение 6 месяцев к стандартной терапии присоединили ивабрадин (Кораксан), влияние которого на признаки ремоделирования миокарда и сосудистой стенки сопоставляли с результатами лечения пациентов, получавших только стандартную терапию. Прием ивабрадина позволил добиться уменьшения числа приступов стенокардии и потребности в короткодействующих нитратах, повышения толерантности к физической нагрузке, а также уменьшения выраженности эхокардиографических признаков ремоделирования миокарда и показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца и функцию эндотелия.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является первойпо частоте причиной смерти во всем мире и в нашей стране[1]. Однолетняя смертность больныхс клинически выраженной сердечной недостаточностью (СН) достигает26–29 %, т. е. ежегодно в РоссийскойФедерации умирают от 880 до 986 тыс.больных СН [2].

Результаты крупных эпидемиологических исследований позволили установить, что частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимымфактором риска, увеличивающимобщую смертность, частоту внезапной смерти и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3].

Среди лекарственных средств,использующихся в лечении ССЗ, только β-адреноблокаторы (БАБ), блокируя нейрогормональные системы,прежде всего симпато-адреналовую,способны снижать ЧСС и улучшатьпрогноз у пациентов с хроническойСН (ХСН) [4].

Применение БАБ ограничивается ихпобочными эффектами – артериальнойгипотонией, депрессией, эректильнойдисфункцией, атриовентрикулярнойблокадой, липидными нарушениями,неселективным влиянием на бронхии периферические сосуды. Это послужило предпосылкой к поиску новых препаратов, способных избирательноснижать ЧСС.

В 1979 г. DiFrancesco D. и Noble S.J.впервые описали в клетках синусового узла “F-каналы”. Их названиепроизошло от английского “funny”(“смешные, забавные”) благодаряналичию у них специфических, необычных свойств. К их числу относится,во-первых, способность к активациив период гиперполяризации клеточноймембраны, а не ее деполяризации, чтохарактерно для K+-токов. Во-вторых,активизация под воздействием циклических нуклеотидов вследствие прямого связывания с цАМФ, а не путем фосфорилирования каналов. В-третьих,наличие проницаемости для ионов как Na+, так и K+ [5].

Ивабрадин (Кораксан) – первыйпрепарат, действующий только начастоту сердечных сокращений, является избирательным и специфическимингибитором ионных токов If, уменьшающим скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации. Снижая ЧСС, ивабрадин уменьшает потребность миокарда в кислороде и повышает доставку кислородак миокарду, что определяет показанияк его использованию при стенокардиинапряжения. Селективность действияна ЧСС в отсутствие отрицательногоинотропного эффекта позволяет сохранять сократимость миокарда, что особенно актуально в отношении пациентов с систолической дисфункцией [6].Антиангинальная и антиишемическаяэффективность ивабрадина была доказана в крупных рандомизированныхисследованиях с применением двойного слепого метода по сравнению
с плацебо, БАБ – атенололом и антагонистом кальция – амлодипином [7, 8].

В исследовании BEAUTIFUL(Morbidity-Mortality Evaluation ofthe If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease and LeftVentricular Dysfunction), в которомоценивалась эффективность ивабрадина у больных ИБС и дисфункциейлевого желудочка (ЛЖ), ивабрадин посравнению с плацебо снизил ЧСС на6 уд./мин. Достоверных различий почастоте первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистаясмерть или госпитализация по поводу острого инфаркта миокарда – ИМ, развития или прогрессирования СН)

обнаружено не было. При запланированном анализе в подгруппе пациентов с исходной ЧСС > 70 уд./минивабрадин снижал частоту вторичныхконечных точек – госпитализаций поповоду фатального и нефатального ИМи потребности в коронарной реваскауляризации [9]. Однако возможностииспользования ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией (CC)и ХСН изучены недостаточно.

Цель исследования состояла в изучении особенностей ремоделированиясердца и сосудов у больных CC и ХСНишемического генеза на фоне комплексной терапии, включившей ивабрадин.

Материал и методы

В исследование были включены 78 пациентов с СС и симптомами ХСН, развившимися после перенесенного ИМ. Критерии включения:

• информированное согласие пациента на участие в исследовании;
• анамнез СС напряжения III–IVфункционального класса (ФК)в течение 3 месяцев до момента включения в исследование;
• наличие симптомов ХСН, развившихся после перенесенного ИМ,ЧСС > 70 уд./мин на фоне максимально переносимой дозы рекомендуемых БАБ.

Критерии исключения:
• гиперчувствительность к ивабрадину или к какому-либо из входящихв его состав дополнительных компонентов;
• нестабильная стенокардия;
• повторный ИМ в течение 3 месяцевперед исследованием;
• тяжелая почечная или печеночнаянедостаточность;
• синдром слабости синусового узла;
• синоатриальные блокады, атриовентрикулярные блокады 2–3-й степени;
• фибрилляция и трепетание предсердий;
• наличие пейсмекера.

Обследовали 70 мужчин (90 %)и 8 женщин (10 %) в возрасте от 46 до67 лет, средний возраст – 55,2 ± 7,3года. Больше половины (60 %) больных курили. У обследованных пациентов среднее количество ИМ составило1,4 ± 0,7, длительность проявленийСН – около трех лет (2,8 ± 2,8 года),имелся высокий ФК СС – 3,7 ± 0,5.Артериальная гипертензия встречалась у 90 % пациентов, ее длительностьсоставила 10,4 ± 6,1 года. У 18 (22,5 %)больных имелся сахарный диабет типа 2. Индекс массы тела составил 29,2± 6,7 ...

Кошелева Н.А., Ребров А.П.