Особенности проявления депрессии у пациентов с деменцией. Эффективность и переносимость антидепрессантов

Обоснование. Депрессивные расстройства (ДР) – частый сопутствующий симптом у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). ДР ухудшают качество жизни больного БА, а также течение деменции. Трудности в диагностике ДР связаны с недостаточным использованием в практике скрининговых шкал, специально разработанных для пациентов с БА. Лечение ДР должно сочетать противодементную терапию с антидепрессантами. Выбор антидепрессанта основывается на безопасности, хорошей переносимости и благоприятном взаимодействии с противодементными препаратами. Цель исследования. 1. Выявление особенностей проявления ДР у пациентов с БА. 2.Оценка диагностических возможностей геронтологической шкалы депрессии (ГШД) и корнельской шкалы ДР (CSDD) у больных деменцией легкой и умеренной степеней. 3. Оценка качества жизни, когнитивного статуса пациентов при проведении сочетанной терапии. Методы. Динамическое клиническое наблюдение 130 пациентов с БА (синдромом деменции легкой и умеренной степеней) с ДР с оценкой эффективности комбинированной противодементной и антидепрессивной терапии на качество жизни пациен- тов. Критерии оценки деменции по шкале MMSE (Folstein M.F.,1975): легкая деменция от 24 до 20 баллов, умеренная деменция – 19–11 баллов. В исследование включили амбулаторных пациентов, направленных на консультацию в городской центр по борьбе с деменцией НИИТПМ, – филиал ИЦиГ СО РАН г. Новосибирска – и ранее наблюдавшихся у участкового психиатра или терапевта, они были разбиты на 2 подгруппы в соответствии с выраженностью тяжести деменции: 1-я подгруппа (n=88) – с легкой деменцией, 2-я (n=42) – с умеренной деменцией. Все пациенты получали противодементную терапию в течение 1,4±0,4 года. Из их числа 42 человека получали ингибиторы холинэстеразы – ривостигминт пластырь 9,5 мг/сут (18 пациентов) или донепезил 10 мг/сут (24 пациента); 88 человек получали мемантин в дозе 20 мг/сут. Критерии оценки выраженности ДР проводились с использованием Гериатрической шкалы депрессии (ГШД). Также использовалась Корнельская шкала ДР при деменции (CSDD), которая учитывает клинические наблюдения специалиста и информацию от лица, осуществлявшего уход за больным, что обеспечивает ее независимость от степени выраженности деменции. Оценивался суммарный балл на начало и конец терапии по обеим шкалам. Всем пациентам в связи с ДР дополнительно был назначен сертралин 100 мг/сут – антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Оценка эффективности лечения в подгруппах проводилась по шкале глобального клинического впечатления (CGI-I) после лечения антидепрессантом, оценка когнитивного статуса по шкале MMSE проводилась в начале и в конце антидепрессивной терапии. Проводилась регистрация побочных эффектов используемой терапии. Результаты. ДР и деменция часто сочетаются друг с другом, взаимно усиливают влияние на повседневную жизнь пациента. Для диагностики ДР при БА лучше использовать скрининговые шкалы, специально разработанные для больных деменцией и предусматривающие опрос ухаживающих лиц. Комбинированная терапия антидепрессантами с противодементными препаратами на легкой и умеренной стадиях дает эффект и купирует ДР (редукция стартового суммарного балла ГШД – 18,8%; CSDD – 19,2%). На стадии легкой деменции отмечалась положительная динамика. В 91% случаев (по мнению врача и родственников), на стадии умеренной деменции – в 43%.

Для цитирования: Дума С.Н. Особенности проявления депрессии у пациентов с деменцией. Эффективность и переносимость антидепрессантов. Фарматека. 2019;26(3):71–76. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.71-76 

Введение

Одним из основных симптомов деменции является снижение памяти, однако развитию данного заболевания могут предшествовать некогнитивные симптомы – такие, как поведенческие и психические расстройства, способные помочь ранней диагностике этого состояния. Поведенческие и психические расстройства при деменции включают апатию, депрессию, возбуждение, раздражительность, агрессивность, бред, галлюцинации, стереотипные действия и др. Эти нарушения могут возникать на любой стадии болезни и прогрессируют по мере нарастания когнитивных нарушений (КН). Одним из наиболее частых сопутствующих психических симптомов у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) являются депрессивные расстройства (ДР). Общеизвестно, что еще в дебюте нейродегенеративного заболевания, когда диагноз БА еще не очевиден, у пожилых пациентов часто диагностируют ДР. Специалисты активно обсуждают: не являются ли ДР начальной фазой заболевания и клиническим проявлением патологических изменений в головном мозге при БА? Учитывая незаметное «подкрадывание» начальных симптомов БА, диагностика заболевания часто задерживается, пока болезнь не начинает проявляться выраженными КН и изменениями личности, а также до момента, когда нейровизуалиционные методы могут подтвердить атрофию гиппокампа, обонятельной коры и задней поясной извилины [1].

В популяционных исследованиях (Cache County Study, 2003) у 20% больных БА выявлены симптомы ДР с годовой долей 18% [2], в других исследованиях их распространенность оценивалась в 24% [3–5]. Диагностика ДР у данной категории пациентов крайне сложна. Как показывает опыт, ДР при деменции скорее имеют атипичное течение и не соответствуют критериям аффективных расстройств DSM-IV (критерии большой депрессии). По мере нарастания выраженности деменции пациенты оказываются неспособными описать имеющиеся у них ДР (чувства печали и безнадежности, суицидальные мысли и т.д.), т.к. это требует относительной сохранности высших мозговых функций, способности мыслить абстрактно. Кроме того, у пациентов с БА имеются симптомы, непосредственно связанные с их основным заболеванием (нарушение сна и аппетита, апатия, повышенная утомляемость, приступы плача и т.д.), каждый из которых может быть представлен у больных БА и без ДР [2, 6, 7]. Наличие ДР может существенно снижать качество жизни как самих больных, так и ухаживающих за ними лиц, их прогрессирование приводит к появлению сложностей при самообслуживании, более быстрому нарастанию КН. При БА ДР, по-видимому, встречаются с частотой около 20–30%, тогда как деменция, связанная с вовлечением подкорковых и подкорково-лобных структур (деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона с деменцией, сосудистая деменция) они возникают несколько чаще – с частотой 30–60%, однако клинические проявления ДР при этих формах деменции схожие [8, 9].

Задачи исследования:

1. Выявление особенностей проявления ДР у пациентов с синдромом деменции при легкой и умеренной стадиях БА.
2. Оценка диагностических возможностей шкал ГШД (S. Lovenstone et al., 2001) и CSDD (Volk, Wurtz, Sommerfeldt, Kandler; 1993) у пациентов с БА с деменцией легкой и умеренной степенями.
3. Оценка качества жизни и когнитивного статуса пациентов с БА при проведении дополнительной терапии антидепрессантами (сертралин 100 мг/сут в течение 6 месяцев).

Методы

Динамическое клиническое наблюдение 130 пациентов с БА (синдромом деменции легкой и умеренной степеней) с ДР с оценкой эффективности комбинированной противодементной и антидепрессивной терапии на качество жизни пациентов. Критерии диагностики синдрома деменции с поздним началом при БА соответствовали требованиям МКБ-10 (1995). Критерии оценки деменции по шкале MMSE (Folstein M.F.,1975): легкая деменция от 24 до 20 баллов, умеренная деменция – 19–11 баллов.

В исследование включали амбулаторных пациентов, направленных на консультацию в городской центр по борьбе с деменцией НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН г. Новосибирска, и ранее наблюдавшихся у участкового психиатра или терапевта. Они были разбиты на 2 подгруппы в соответствии с выраженностью тяжести деменции: 1-я подгруппа (n=88) – с легкой деменцией и 2-я (n=42) – с умеренной деменцией. Средний срок заболевания составил 2,4 года, средний возраст пациентов – 77,8 года. Все пациенты получали противодементную терапию в течение 1,4±0,4 года. Из их числа 42 человека получали ингибиторы холинэстеразы – ривостигминт пластырь 9,5 мг/сут (18 пациентов) или донепезил 10 мг/сут (24 пациента); 88 человек получали

С.Н. Дума