Особенности развития глубоконедоношенных детей к 12 месяцам скорректированного возраста в зависимости от темпов наращивания энтерального питания в раннем неонатальном периоде

Актуальность. Результаты многочисленных исследований показали преимущества быстрого увеличения объема энтерального питания (>25 мл/кг/сут) у глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном периоде по отношению к медленному (<25 мл/кг/сут). Такая тактика продемонстрировала потенциал для снижения постнатальной задержки роста у большинства младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Отдаленные исходы физического и психомоторного развития изучены мало. Цель исследования. Оценить влияние скорости энтерального питания (ЭП) в раннем неонатальном периоде на физическое и психомоторное развитие глубоко недоношенных детей в течение первых 12 скорректированных месяцев. Материал и методы. В исследование был включены глубоко недоношенные дети, родившиеся на сроке до 31 недели гестации и массой тела до 1500 граммов. Темп увеличения ЭП в 1-й группе составлял более 25 мл/кг/сут, во 2-й группе – менее 25 мл/кг/сут. В разные возрастные периоды оценивалось физическое развитие по центильным кривым, а также проводился неврологический осмотр с оценкой психомоторного развития (ПМР) по шкале ментального развития Griffits R. (1954). Результаты. ЭП более 25 мл/кг/сут в раннем неонатальном периоде способствует более высоким показателям массы тела, длины тела и окружности головы, а также быстрому темпу прибавки массы тела от момента рождения и после выписки, в течение первых 12 скорректированных месяцев жизни. Все это положительно коррелирует с результатами оценки ПМР. По результатам исследования уже к 12±0,5 месяцам скорректированного возраста (СВ) количество исследуемых детей, догнавших по развитию паспортный возраст, было достоверно выше в группе, где в раннем неонатальном периоде использовалась схема ЭП с быстрым темпом увеличения. Заключение. Схема ЭП с быстрым темпом увеличения объема (>25 мл/кг/сут) в раннем неонатальном периоде у глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела до 1500 граммов, способствует более высоким показателям массы тела, длины тела и окружности головы, а также быстрому темпу прибавки массы тела от момента рождения и после выписки, в течение первых 12 скорректированных месяцев жизни. К 12 месяцам СВ процент детей, ПМР которых соответствовало паспортному возрасту, был достоверно выше в группе с быстрым увеличением ЭП в раннем неонатальном периоде, чем в группе с медленным наращиванием (р=0,005). Тем самым установлено влияние темпа наращивания ЭП на ПМР в первые 12 месяцев СВ.

В последнее десятилетие произошли большие изменения в питании недоношенных новорожденных. Многочисленные исследования подчеркивают важную роль вскармливания как для раннего, так и для последующего развития детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [1–3]. Достижение скорости роста, похожей на внутриутробную, в сочетании с благоприятным развитием, является целью питания глубоконедоношенных новорожденных [4]. В частности, подбор оптимальных схем вскармливания может улучшить постнатальный рост и психомоторное развитие (ПМР) вплоть до подросткового возраста [1, 4]. В литературе описаны разнообразные стартовые схемы энтерального питания (ЭП) в зависимости от массы тела при рождении с постепенным увеличением объема (10–35 мл/кг/сут.) [5]. Некоторыми исследователями было показано, что медленный темп наращивания объема ЭП (менее 24 мл/кг/сут.) снижает риск развития некротизирующего энтероколита у детей с ОНМТ при рождении [5, 6]. Однако в недавнем мета-анализе рандомизированных и квази-рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось влияние темпа наращивания ЭП в раннем неонатальном периоде на частоту развития некротизирующего энтероколита у новорожденных с ОНМТ, не было выявлено статистически значимых различий [7]. Установлено, что скорость увеличения ЭП от 30 до 40 мл/кг/сут. (по сравнению с 15–24 мл/кг/сут.) не увеличивает риск развития некротизирующего энтероколита у новорожденных с ОНМТ при рождении, а медленный темп наращивания объема ЭП задерживает момент достижения полного ЭП и, соответственно, повышает риск развития инвазивного инфицирования [7]. Также исследователями было определено, что более высокая скорость наращивания ЭП уменьшает время достижения массы тела и снижает частоту постнатальной задержки роста у большинства младенцев с ОНМТ при рождении [8]. В свою очередь, скорость увеличения массы тела, а также рост в постнатальном периоде в значительной степени влияют на неврологический исход и сохранность когнитивных функций глубоко недоношенных детей [9, 10]. Отдаленные исходы физического и психомоторного развития в зависимости от стартовых схем ЭП в раннем неонатальном периоде у глубоко недоношенных детей не известны.

Цель исследования: оценить влияние скорости наращивания ЭП в раннем неонатальном периоде на физическое и психомоторное развитие глубоко недоношенных детей к 12 месяцам скорректированного возраста (СВ).

Материал и методы исследования

В период с 2013 по 2016 годы на базе ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России было проведено разнонаправленное (ретроспективно-проспективное) когортное исследование. Критерии включения: масса тела при рождении менее 1500 г (от 680 до 1495 г), срок гестации до 31 нед (от 27 до 31 нед), начало ЭП с 1 суток жизни. Масса тела при рождении, длина и окружность головы всех детей соответствовали гестационному возрасту (ГВ). Из исследования были исключены дети с врожденными пороками развития, синдромальной наследственной патологией, фето-фетальным трансфузионным синдром, наследственной болезнью обмена веществ, внутрижелудочковым кровоизлиянием III–IV степени, окклюзионной гидроцефалией, а также дети с несоответствием показателей физического развития гестационному возрасту при рождении. Все дети, включенные в исследование, родились в ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова. В ноябре 2014 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова была внедрена схема ЭП недоношенных новорожденных с более быстрым темпом наращивания в раннем неонатальном периоде [11], основой которого послужил протокол энтерального вскармливания новорожденных Имперского научного центра здравоохранения Великобритании (Imperial College Healthcare NHS Trust Division of Neonatology) [11, 12].

Дети были разделены на 2 группы. Отличительной особенностью между исследуемыми группами был темп наращивания ЭП в раннем неонатальном периоде. Далее вскармливание детей на стационарном и амбулаторном этапах проводилось по общепринятым методам и было сопоставимо в представленных группах. ГВ, масса тела, длина и окружность головы при рождении, а также спектр патологических состояний в группах достоверно не отличались. Первая группа включала 31 ребенка с ГВ 28,93±1,57 недель, массой тела при рождении 1233,22±239,63 г, длиной 37,84±3,57 см, окружностью головы 27,53±2,17 см, темп увеличения ЭП у которых составлял более 25 мл/кг/сут возрасте 2–3 суток жизни (рис. 1). В эту группу вошли дети, рожденные после ноября 2014 года. Вторая группа включала 34 ребенка с ГВ 29,12±1,25, массой тела 1226,67±212,85 г, длинной 37,19±2,21 см, ...

Дегтярева А.В., Тальвирская В.М., Амирханова Д.Ю., Нароган М.В., Ионов О.В., Кухарцева М.В.