Особенности реализации репродуктивной функции у женщин с ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Проанализировать особенности реализации репродуктивной функции у женщин с ВИЧ-инфекцией, влияние ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии на качество гамет и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Материал и методы. В обзор включено более 50 зарубежных и отечественных публикаций.
Результаты. Обсуждается влияние ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии на фертильность, качество гамет, эффективность программ ВРТ у женщин с ВИЧ-инфекцией.
Заключение. Негативное влияние ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии на фертильность создает предпосылки для углубленного изучения проблемы и разработки персонифицированного подхода к реализации репродуктивной функции у женщин с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция – эпидемическое заболевание, которое в настоящее время приобрело характер пандемии. По данным ВОЗ с ВИЧ-инфекцией в мире проживает около 40 млн человек, при этом в Российской Федерации общее число ВИЧ- инфицированных составляет 1 008 675 человек [1]. Среди ВИЧ-инфицированных преобладают мужчины (63%), однако в последнее время отмечается увеличение доли серопозитивных по ВИЧ женщин. Так, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в мае 2014 г. в России насчитывалось более 299 тыс. женщин, живущих с ВИЧ, а к концу 2015 г. их было зарегистрировано уже около 327 тыс. [2]. Более 80% ВИЧ-инфицированных как мужчин, так и женщин находятся в репродуктивном возрасте, поэтому для них актуально планирование беременности [3]. Разработка и внедрение в практику антиретровирусной терапии (АРВТ) привели к пересмотру прежних взглядов на ВИЧ-инфекцию, как на фатальную патологию и позволили рассматривать ее как терапевтически контролируемое хроническое заболевание. Использование АРВТ существенно увеличило продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов и привело к повышению качества их жизни. Значительно снизился риск передачи ВИЧ от матери ребенку. В развитых странах, частота вертикальной передачи вируса, при использовании АРВТ, составляет менее 1–2%, в сравнении с 14–42% при отсутствии профилактики. Успешная АРВТ существенно снижет риск инфицирования ВИЧ половым путем. Это позволило многим серодискордантным парам по ВИЧ рассмотреть возможность более безопасной реализации репродуктивной функции [3].

В настоящее время женщины составляют примерно половину взрослого населения с ВИЧ-инфекцией и СПИДом во всем мире [4, 5]. У женщин, в возрасте от 15 до 24 лет, риск инфицирования ВИЧ выше в 4–7 раз, по сравнению с мужчинами того же возраста [6], и гетеросексуальный путь передачи вируса составляет до 80% всех новых случаев ВИЧ-инфекции у женщин [7]. Несмотря на прием антиретровирусных препаратов, ВИЧ может обнаружиться в цервикальном секрете при достигнутой в результате лечения концентрации в плазме крови РНК ВИЧ <500 копий/мл у 33% пациенток и <50 копий>

Ряд исследований свидетельствует о снижении фертильности ВИЧ-инфицированных женщин [10].

В 2004 г. Massad и соавт. представили результаты проспективного когортного исследования, целью которого было определить частоту наступления беременности и оценить ее исходы у ВИЧ-положительных женщин, проживающих в США, до и после начала применения АРВТ. Частота наступления беременности составила 7,4 и 15,2 на 100 человеко-лет у серопозитивных и серонегативных женщин, не принимавших АРВТ, соответственно (Р<0,0001). Различия сохранялись даже с учетом возраста и на фоне приема АРВТ [11]. Эти данные позволили сделать вывод, что женщины с ВИЧ-инфекцией менее склонны к зачатию по сравнению с неинфицированными женщинами. Прогрессирование заболевания и низкие значения СD4+, являются факторами, снижающими частоту наступления беременности и родов. Подобные выводы были получены и в Российском исследовании «Портрет пациента», проведенном в 27 городах с участием 7000 респондентов [12].

Распространенность бесплодия среди ВИЧ-положительных женщин, на 37% больше, чем у серонегативных по ВИЧ женщин [13]. ВИЧ-инфекция может снижать фертильность посредством различных механизмов. Воспалительные заболевания органов малого таза регистрируются среди ВИЧ-позитивных пациенток в 10 раз чаще в сравнении с сексуально активными серонегативными по ВИЧ женщинами [14].

Когортные исследования выявили высокую распространенность заболеваний, передающихся половым путем у ВИЧ-1-инфицированных женщин, что также может способствовать риску развития трубно-перитонеального бесплодия [15]. Cohen и соавт. (1998) обследовали 133 женщины с хроническим сальпингитом, верифицированным при лапароскопии и обнаружили, что у ВИЧ-инфицированных гнойные воспалительные тубоовариальные образования развиваются вдвое чаще, чем у женщин без ВИЧ-инфекции (33 % и 15 %, ОШ – 2,8) [16]. Более тяжелому течению сальпингита у ВИЧ-1-инфицированных женщин может способствовать иммунодефицит, ассоциированный с ВИЧ.

Такие инфекционные заболевания половых путей как генитальный герпес, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз у ВИЧ-инфицированных женщин встречались крайне часто до внедрения в клиническую практику АРВТ. Главными предикторами частоты и тяжести данных заболеваний являются уровни вирусной нагрузки и CD4+ клеток. На сегодняшний день в связи с частым применением антибактериальных препаратов, отмечается повышение заболеваемости вагинальными микозами [17].

У ВИЧ-инфицированных женщин значительно чаще встречается инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) [18]. Характерным для данной группы пациентов является высокая вирусная нагрузка ВПЧ [19], длительная персистенция и большая распространенность онкогенных подтипов ВПЧ [20]. Риск развития инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-позитивных женщин повышается почти в 9 раз по сравнению с ВИЧ-негативными женщинами [21, 22]. Данное заболевание считается СПИД-индикатором с 1993 г. Его частота в исследованиях L. Massad и соавт. (2004) составила около 1,2 случая на 1000 пациенто-лет [23]. Согласно данным Clifford и соавт. (2005) на фоне приема АРВТ заболеваемость инвазивным раком шейки матки не снижается [24].

Воздействие ВИЧ-инфекции на эндокринную систему проявляется высокой частотой развития дисфункции яичников. Такие нарушения менструальной функции как аменорея, олигоменорея более 6 недель и дисменорея, значительно чаще встречаются у женщин с ВИЧ-инфекцией [25]. У ВИЧ-позитивных женщин стойкая аменорея встречается в 3 раза чаще по сравнению с ВИЧ-негативными пациентками в той же возрастной группе. Cejtin и соавт. (2006) выявили у 60% ВИЧ-инфицированных женщин длительную аменорею в течение года и более [26].

Schoenbaum и соавт. (2005) показали, что ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия связаны с более ранн...

0,0001).>500 копий/мл>

Селимова Ф.Н., Перминова С.Г., Митюрина Е.В., Козырина Н.В.